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1、主动脉夹层的护理主动脉夹层的护理 主动脉夹层的概述主动脉夹层的概述 发病机制及分型发病机制及分型 主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗 临床表现及辅助检查临床表现及辅助检查 主要内容主要内容 主动脉夹层的护理主动脉夹层的护理主动脉夹层的概述主动脉夹层的概述v主动脉夹层（主动脉夹层（aortic dissection AD）指主动脉壁中层撕）指主动脉壁中层撕裂、分离，使主动脉裂、分离，使主动脉壁内形成血肿，并沿壁内形成血肿，并沿纵向延伸。纵向延伸。AD最常发最常发生在生在50-70岁的男性，岁的男性，男女性别比约男女性别比约3:1，是，是与人类主动脉有关的与人类主动脉有关的最常见的死亡原因。最常见的
2、死亡原因。ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery主动脉夹层的发病机制主动脉夹层的发病机制1主动脉内膜的退主动脉内膜的退行性变，内膜撕行性变，内膜撕裂后高压血流进裂后高压血流进入中层入中层2中层囊性坏死，中层囊性坏死，中层滋养动脉破中层滋养动脉破裂产生血肿后压裂产生血肿后压力增高导致内膜力增高导致内膜撕裂撕裂3内膜撕裂口好发内膜撕裂口好发于主动脉应力最于主动脉应力最强部位强部位高血压高血压主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化内膜撕裂：内膜撕裂：二叶主动脉瓣、二叶主动脉瓣
3、、主动脉狭窄主动脉狭窄主动脉中层病变主动脉中层病变妊娠妊娠主动脉炎主动脉炎创伤创伤主动脉夹层的病理主动脉夹层的病理v主动脉夹层早期中层囊性坏死处主动脉夹层早期中层囊性坏死处局灶性破坏、局灶性破坏、出血出血形成血肿形成血肿逐渐将中层撕开逐渐将中层撕开向内、外及向内、外及两侧延伸两侧延伸局灶性夹层血肿。局灶性夹层血肿。v内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。主动脉内压力高，夹层可向远端及主动
4、脉的各大分支脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为与主动脉贯通，形成双通道主动脉，病情可转为相对缓解。相对缓解。主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型-1v1、De Bakey 分型：分型：是根据是根据病变部位和扩展病变部位和扩展范围范围将本病分为三型将本病分为三型 De Bakey I 型型 De Bakey II 型型 De Bakey III 型型vDe Bakey I 型：型：内膜破口位于升主内膜破口位于升主动脉，扩展范围超动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至越主动脉
5、弓，直至腹主动脉，此型最腹主动脉，此型最为常见。为常见。vDe Bakey II 型：型：内膜破口位于升内膜破口位于升主动脉，扩展范主动脉，扩展范围局限于升主动围局限于升主动脉或主动脉弓。脉或主动脉弓。De Bakey III 型：型：内膜破口位于降主内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或围累及降主动脉或腹主动脉。腹主动脉。A 型：凡型：凡升主升主动脉受累动脉受累者为者为A 型（包括型（包括I 型和型和II型）又称近端型型）又称近端型主动脉夹层的分型主动脉夹层的分型-2Stanford 分型分型B 型：型：未累及升主未累及升主动脉者动脉者为为B 型（相型（相当于当于D
6、eBakeyIII型型）又称远端型）又称远端型主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v1、疼痛疼痛 首发症状为突发性剧烈首发症状为突发性剧烈“撕裂样样”或或“刀割样刀割样”胸痛、腹部胸痛、腹部剧痛，剧痛，与与AMIAMI时胸痛呈进行性加时胸痛呈进行性加重不同，重不同，疼痛有迁移的特征，疼痛有迁移的特征，提示夹层进展的途径。提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的疼痛的位置反映了主动脉的受累部位受累部位 胸痛胸痛 可见于可见于、型型腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型v2、休克及血压异常、休克及血压异常 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、
7、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。可达压，起病后剧痛使血压更增高。可达210/100mmHg。主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v3、心血管系统、心血管系统 主动脉瓣关闭不全：动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉主动脉瓣关闭不全：动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，甚至心力衰竭。压增宽，甚至心力衰竭。脉搏改变：多见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，脉搏改变：多见于颈、肱或股动脉，一侧脉
8、搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。心包摩擦音：夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。心包摩擦音：夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v4、神经系统、神经系统主动脉夹层沿主动脉夹层沿无名动脉或颈总无名动脉或颈总动脉向上扩展动脉向上扩展休克休克头晕、神智模糊、定向力障碍头晕、神智模糊、定向力障碍失语、嗜睡、昏厥、昏迷或对侧偏瘫、腿失语、嗜睡
9、、昏厥、昏迷或对侧偏瘫、腿反射减弱或消失反射减弱或消失病理反射（病理反射（+）、同侧失明、眼底检查呈）、同侧失明、眼底检查呈现视网膜苍白等现视网膜苍白等脑或脊髓急性供血不足脑或脊髓急性供血不足主动脉夹层的临床表现主动脉夹层的临床表现v5、压迫症状、压迫症状 压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀腹胀,腹泻、黑粪等症状；腹泻、黑粪等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳（压迫颈交感神经节引起霍纳（Horner）综合征；）综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭
10、及肾缺血后血压增累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾缺血后血压增高高。辅助检查辅助检查主动脉夹层的治疗原则主动脉夹层的治疗原则v1、内科保守治疗：、内科保守治疗：减慢心率、镇静止痛、控制血压减慢心率、镇静止痛、控制血压v较理想的药物为较理想的药物为 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 控制高血压的药物控制高血压的药物 硝普钠硝普钠 镇静剂镇静剂 通便药通便药 对症、支持治疗对症、支持治疗主动脉夹层的治疗原则主动脉夹层的治疗原则v2.外科手术治疗 根部替换、人工血管移植、血管内导管介入治疗 根部替换：Bentall术、David术、Cabrol术、同种带瓣主 动脉替
11、换 升主动脉替换：Wheat术 弓部替换及象鼻手术：Elephant trunk 胸主动脉替换：腹主动脉替换：胸、腹主动脉替换：全替换主动脉替换：v主动脉夹层介入治疗疼痛的护理疼痛的护理v1、绝对卧床休息，避免剧烈翻身，避免情绪激、绝对卧床休息，避免剧烈翻身，避免情绪激动。限制探视，减少干扰。护理治疗集中进行。动。限制探视，减少干扰。护理治疗集中进行。v2、止痛：遵医嘱使用止痛药物，如吗啡、曲马、止痛：遵医嘱使用止痛药物，如吗啡、曲马多等缓解疼痛。多等缓解疼痛。v严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使用严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善，进行疼痛的连强镇痛
12、剂后，观察疼痛是否改善，进行疼痛的连续性评估；观察有无头晕，恶心、呕吐、声音嘶续性评估；观察有无头晕，恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等压迫症状。哑、脉搏改变等压迫症状。控制血压控制血压v目标，目标，90-120/60-70mmHg，常用，常用50mg硝普钠硝普钠+50mlNS静脉泵入，根据血压调节泵入量。注意静脉泵入，根据血压调节泵入量。注意观察不良反应，如恶心、呕吐、头痛、精神错乱、观察不良反应，如恶心、呕吐、头痛、精神错乱、嗜睡、昏迷等。（硝普钠遇光易分解变质，应注意嗜睡、昏迷等。（硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过避光，现用现配，超过6h应重新配制。）应重新配制。）控制心率
13、控制心率v控制心率：目标控制心率：目标，60-70次次/分分。常口服硝。常口服硝苯地平片和盐酸特拉唑嗪胶囊。要求按时苯地平片和盐酸特拉唑嗪胶囊。要求按时，按量服用降心率的药物，不能错服，漏，按量服用降心率的药物，不能错服，漏服服,并注意观察副作用。并注意观察副作用。出血的护理出血的护理v1、术前重视病人的主诉，密切观察患者神志、术前重视病人的主诉，密切观察患者神志、情绪、瞳孔及四肢活动情况。情绪、瞳孔及四肢活动情况。v2、准备好抢救设备。、准备好抢救设备。v3、术后密切观察切口渗血情况，有无血肿及瘀、术后密切观察切口渗血情况，有无血肿及瘀斑，切口加压包扎情况，术侧下肢平伸制动斑，切口加压包扎情
14、况，术侧下肢平伸制动12h。绝对卧床休息。绝对卧床休息24h。24h后床上轻微活动，后床上轻微活动，72h后可酌情下床活动。后可酌情下床活动。v4、术后如已排便，观察有无是否有黑便，有无、术后如已排便，观察有无是否有黑便，有无腹痛，腹胀。腹痛，腹胀。动脉栓塞的观察动脉栓塞的观察v术后注意四肢血压情况，24h内至少每2h观察一次双侧桡动脉及双侧足背动脉的搏动情况。观察下肢血运情况，末梢皮肤颜色及温度，预防血栓形成。焦虑恐惧的护理焦虑恐惧的护理v1、心理护理：帮助病人树立战胜疾病的信心。、心理护理：帮助病人树立战胜疾病的信心。v2、向病人解释，不良情绪会影响血压，心率的、向病人解释，不良情绪会影响
15、血压，心率的变化，不利于疾病的控制。变化，不利于疾病的控制。v3、保持环境安静，治疗护理集中进行，防止不、保持环境安静，治疗护理集中进行，防止不良刺激。良刺激。v4、家属陪同、家属陪同。控制感染控制感染v1、术前进行药物过敏皮试，准备好术前、术前进行药物过敏皮试，准备好术前30min抗抗生素。术后遵医嘱使用抗生素。生素。术后遵医嘱使用抗生素。v2、严格检测生命体征的变化，、严格检测生命体征的变化，4小时测体温一次，小时测体温一次，如体温异常，应缩短间隔时间。如体温异常，应缩短间隔时间。v3、高热病人应注意观察有无感染的发生，有无、高热病人应注意观察有无感染的发生，有无胸痛，胸闷及腹痛的现象。并
16、及时处理。胸痛，胸闷及腹痛的现象。并及时处理。v4、观察引流管的颜色，量及性状。、观察引流管的颜色，量及性状。预防便秘预防便秘v1、饮食要求：以清淡、易消化、富含维生素、饮食要求：以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；做好口腔护理，鼓励的流质或半流质食物为宜；做好口腔护理，鼓励患者多饮水，进食新鲜水果、蔬菜和低盐低脂的患者多饮水，进食新鲜水果、蔬菜和低盐低脂的食物。食物。v2、排泄护理：保持大便通畅，减少便秘，必要、排泄护理：保持大便通畅，减少便秘，必要时给予通便药物，以减少因排便用力致血压骤升，时给予通便药物，以减少因排便用力致血压骤升，导致的夹层的破裂。导致的夹层的破裂。v3、术后观察有无腹痛腹胀，有无恶心，呕吐。、术后观察有无腹痛腹胀，有无恶心，呕吐。皮肤护理皮肤护理v皮肤护理：定时协助患者床上翻身，动作应轻柔，皮肤护理：定时协助患者床上翻身，动作应轻柔，尽量减少患者自己用力，以免加重病情。可铺防尽量减少患者自己用力，以免加重病情。可铺防褥疮气垫床，用软垫保护受压部位，预防压疮发褥疮气垫床，用软垫保护受压部位，预防压疮发生。生。有效沟通有效沟通v1、向病人及家属讲解治
