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1、护理教学查房护理教学查房血管外科血管外科病史资料病史资料 黄黄xx 男男 50岁岁 主动脉夹层动脉瘤（主动脉夹层动脉瘤（Stanford B型）型）高血压高血压3（极高危组）（极高危组）入院时间：入院时间：20XX-11-05 Diagram主诉：胸背部主诉：胸背部疼痛伴胸闷疼痛伴胸闷5天天病病史史资资料料现病史：患者入院前现病史：患者入院前5天天无明显诱因下突发胸背部无明显诱因下突发胸背部疼痛，以平卧位为甚，伴疼痛，以平卧位为甚，伴胸闷及上腹部不适，无大胸闷及上腹部不适，无大汗淋漓，全身乏力，无咳汗淋漓，全身乏力，无咳嗽，咳痰，无恶心，呕吐嗽，咳痰，无恶心，呕吐，无呼吸困难，无头痛，无呼吸困
2、难，无头痛，头晕，外院拟诊头晕，外院拟诊“冠心病冠心病可能可能”，给予扩冠，营养，给予扩冠，营养心肌，降血压等处理后胸心肌，降血压等处理后胸痛胸闷症状缓解，腹部痛胸闷症状缓解，腹部MR检查提示为主动脉夹检查提示为主动脉夹层，故急诊来院就诊。层，故急诊来院就诊。基本诊断基本诊断高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化先天性血管疾病先天性血管疾病主动脉中层囊性变性主动脉中层退行性主动脉中层囊性变性主动脉中层退行性改变改变 损伤损伤主动脉夹层（主动脉夹层（stanford b型）型）高血压高血压临床依据临床依据 临床依据临床依据患者出现的现象患者出现的现象疼痛疼痛:90%的病人急性期突发前胸，后背的病人
3、急性期突发前胸，后背和腹部剧烈疼痛，持续性，是主动脉壁和腹部剧烈疼痛，持续性，是主动脉壁中层撕裂所致中层撕裂所致患者无明显诱因下突发胸背部疼痛患者无明显诱因下突发胸背部疼痛高血压高血压:95%以上病人有此症状，面色苍以上病人有此症状，面色苍白，尿量减少，四肢冰冷等末梢灌注不白，尿量减少，四肢冰冷等末梢灌注不良良患者入院时患者入院时BP164/112mmHg脏器或肢体缺血表现脏器或肢体缺血表现心脏表现：主动脉瓣关闭不全心脏表现：主动脉瓣关闭不全破裂症状，发生破裂，出现休克，引起破裂症状，发生破裂，出现休克，引起心包填塞或胸腔积血心包填塞或胸腔积血诊断过程诊断过程 通常诊断程序通常诊断程序患者初步
4、诊断的程序和结果患者初步诊断的程序和结果腹部腹部CT主动脉主动脉CTA升主动脉似稍增宽，主动脉弓与降主动升主动脉似稍增宽，主动脉弓与降主动脉起始处至肾动脉开口上方见真假两腔，脉起始处至肾动脉开口上方见真假两腔，真腔被增大的假腔所压迫，假腔内见腹真腔被增大的假腔所压迫，假腔内见腹壁血栓形成，升主动脉造影剂充盈良好，壁血栓形成，升主动脉造影剂充盈良好，腹腔干开口于真腔腹腔干开口于真腔MRA胸部胸部X线检查线检查两肺野纹理稍多，肺门无增大，主动脉两肺野纹理稍多，肺门无增大，主动脉迂曲增宽，双肋膈角锐利，横膈未见异迂曲增宽，双肋膈角锐利，横膈未见异常常DSA造影造影胸主动脉夹层胸主动脉夹层实验室检查实
5、验室检查 通常实验室检查流程通常实验室检查流程患者初步诊断的实验室检查流程结果患者初步诊断的实验室检查流程结果血常规血常规白细胞：白细胞：3.77*10 12H血红蛋白：血红蛋白：122L尿粪常规尿粪常规正常正常肝功能肝功能r-谷氨酰转肽酶：谷氨酰转肽酶：174H血清谷丙转氨酶：血清谷丙转氨酶：123H血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶:40H肾功能肾功能正常正常三对半三对半正常正常HIV,RPR正常正常凝血功能凝血功能Fg：5.04H免疫炎症全套免疫炎症全套CA-125：36.33H并发症并发症 并发症并发症护理评估护理评估感染感染伤口未发生感染，有吸烟伤口未发生感染，有吸烟史史皮肤完整性受损皮肤
6、完整性受损协助患者翻身，患者皮肤协助患者翻身，患者皮肤完好完好睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱伤口出血伤口出血患者未发生出血现象患者未发生出血现象治疗治疗 治疗器械流程手术名称治疗器械流程手术名称评估措施管理评估措施管理2010-11-25在全麻下行在全麻下行“经左经左肱动脉穿刺胸腹主动脉肱动脉穿刺胸腹主动脉DSA检检查查+右下肢血管探查右下肢血管探查+股总动脉股总动脉切开插管胸主动脉夹层覆膜支切开插管胸主动脉夹层覆膜支架腔内修复术架腔内修复术”评估：术后右侧腹股沟切开评估：术后右侧腹股沟切开处无渗出，无血肿，左上肢处无渗出，无血肿，左上肢伤口予以敷料包扎无渗出，伤口予以敷料包扎无渗出，肱动脉搏动可扪
7、及，末梢循肱动脉搏动可扪及，末梢循环好，手指活动度好，双下环好，手指活动度好，双下肢足背动脉搏动均可扪及，肢足背动脉搏动均可扪及，皮温皮色均正常。皮温皮色均正常。管理：观察伤口有无出血及管理：观察伤口有无出血及渗出，下肢血运情况，足背渗出，下肢血运情况，足背动脉搏动，动脉搏动，BP变化，腹痛情变化，腹痛情况。况。药物治疗药物治疗 药名药名目的目的剂量剂量用法用法浓度浓度NGS评估评估口服口服药物药物阿尔马尔阿尔马尔降压降压5mgbid5mg 络活喜络活喜降压降压5gqd5g安博诺安博诺降压降压150gqd150g皮下皮下注射注射安卓安卓抗凝抗凝2.5mgqd2.5mg静脉静脉药物药物异舒吉异舒
8、吉控制血压控制血压20mg根据血压调根据血压调整整20mg合贝爽合贝爽降压降压30mg50ml/h维持维持30mg硝酸甘油硝酸甘油降压降压10mg3ml/h维持维持10mg阿拓莫兰阿拓莫兰保肝保肝1.8gqd1.8g替他欣替他欣抗炎抗炎2gbid2g兰苏兰苏祛痰祛痰30mgbid30mg奥克奥克抑制胃酸抑制胃酸40mgbid40mg外科管理外科管理 教科书教科书患者患者治疗方法治疗方法1非手术：控制疼痛非手术：控制疼痛 降低血压以及心室收缩速率降低血压以及心室收缩速率2手术治疗：破口切除人造血管置换术手术治疗：破口切除人造血管置换术3介入治疗：介入开窗和人在血管支架植入，人造血介入治疗：介入开
9、窗和人在血管支架植入，人造血管支架腔内隔绝管支架腔内隔绝治疗措施治疗措施介入治疗介入治疗全麻下行全麻下行“经左肱动脉穿刺胸腹主动经左肱动脉穿刺胸腹主动脉脉DSA检查检查+右下肢血管探查右下肢血管探查+股总动脉切开插管胸股总动脉切开插管胸主动脉夹层覆膜支架箱内修复术主动脉夹层覆膜支架箱内修复术”药物治疗药物治疗控制血压药控制血压药 降糖药物降糖药物 控制心率药物控制心率药物特殊药物特殊药物降压药（异舒吉，合贝爽，硝酸甘油，络活喜，阿降压药（异舒吉，合贝爽，硝酸甘油，络活喜，阿尔马尔，安博诺）尔马尔，安博诺）外科外科介入治疗名称：全麻下行介入治疗名称：全麻下行“经左肱动脉穿刺胸腹主经左肱动脉穿刺胸
10、腹主动脉动脉DSA检查检查+右下肢血管探查右下肢血管探查+股总动脉切开插管股总动脉切开插管胸主动脉夹层覆膜支架箱内修复术胸主动脉夹层覆膜支架箱内修复术”入院诊断：主动脉夹层动脉瘤入院诊断：主动脉夹层动脉瘤护理诊断护理诊断术前术前2010.11-5 疼痛疼痛2010.11-6 自我能力缺乏自我能力缺乏2010.11-23 焦虑焦虑疾病引起与主动脉壁中层撕裂有关疾病引起与主动脉壁中层撕裂有关与需要绝对卧床休息有关与需要绝对卧床休息有关对疾病不了解，担心预后有关对疾病不了解，担心预后有关护理措施及效果评价护理措施及效果评价疼痛疼痛护理措施：护理措施：1及时通知医生给予相及时通知医生给予相应的止痛药物
11、。应的止痛药物。2协助其摆放舒适的体协助其摆放舒适的体位。位。3给予正确的心理安慰。给予正确的心理安慰。效果评价：效果评价：2010.11-6患者诉疼患者诉疼痛好转痛好转自我能力自我能力缺乏缺乏护理措施：护理措施：1给予患者必要的信心。给予患者必要的信心。及时正确的做好疾病的及时正确的做好疾病的宣教。宣教。2定时给予协助翻身。定时给予协助翻身。3认真细致完成各项基认真细致完成各项基础护理及生活护理。础护理及生活护理。效果评价：效果评价：2010.11-10患者可患者可完全适应绝对卧床休息完全适应绝对卧床休息焦虑焦虑护理措施：护理措施：1向患者详细介绍疾病的相关知识。向患者详细介绍疾病的相关知识
12、。2术前一天做好宣教及相应的皮试。术前一天做好宣教及相应的皮试。3术前主动关心病人并告知其安心术前主动关心病人并告知其安心休息，若出现失眠可给予必要的休息，若出现失眠可给予必要的安眠药。安眠药。4术晨给予必要的降压药，并仔细术晨给予必要的降压药，并仔细检查手术准备情况。检查手术准备情况。5手术当日亲自送患者至手术室手术当日亲自送患者至手术室效果评价：效果评价：2010.11-25患者可安心进行手术患者可安心进行手术护理诊断（术后）护理诊断（术后）11.26疼痛疼痛11.25清清理呼吸理呼吸道无效道无效11.25有有出血的出血的可能可能11.26有感染有感染的危险的危险与手术伤口与手术伤口有关有
13、关患者主诉伤患者主诉伤口疼痛口疼痛与全麻气与全麻气管插管有管插管有关关患者术后患者术后痰液增多痰液增多与手术伤口与手术伤口及术后使用及术后使用抗凝药物有抗凝药物有关关与机体抵与机体抵抗力降低抗力降低及手术创及手术创伤有关伤有关患者术后患者术后体温上升体温上升护理诊断（术后）护理诊断（术后）11.26活动无活动无耐力耐力引流失引流失效（潜效（潜在）在）11.27排便形排便形态紊乱态紊乱潜在潜在并发并发症症与手术及与手术及疾病需长疾病需长期卧床有期卧床有关关患者术后患者术后表现为精表现为精神稍有不神稍有不佳佳与术后与术后留置尿留置尿管及深管及深静脉埋静脉埋管有关管有关与手术后半流与手术后半流质及长
14、期卧床质及长期卧床有关有关患者术后患者术后3日日未解便未解便神经麻痹神经麻痹窒息等窒息等护理措施及效果评价护理措施及效果评价疼痛疼痛清理呼吸清理呼吸道无效道无效有出血有出血的可能的可能有感有感染的染的危险危险护理措施：护理措施：1给予及时的心给予及时的心理安慰理安慰2必要时通知医必要时通知医生给予止痛药生给予止痛药物物3给予提供干净给予提供干净的床单位及病的床单位及病衣裤衣裤效果评价：效果评价：11.27患者主诉患者主诉疼痛已缓解疼痛已缓解护理措施：护理措施：1术后定时给予协助扣术后定时给予协助扣背排痰背排痰2告知患者术后多饮水，告知患者术后多饮水，保持呼吸道湿润保持呼吸道湿润3及时给予祛痰药
15、物及时给予祛痰药物4鼓励患者适当翻身鼓励患者适当翻身效果评价：效果评价：11.28患者主诉痰液减患者主诉痰液减少，停止祛痰药物推少，停止祛痰药物推注注护理措施：护理措施：1及时检测患者凝及时检测患者凝血机制血机制2告知患者皮下注告知患者皮下注射完抗凝药物后按射完抗凝药物后按压时间增长压时间增长3告知患者及家属告知患者及家属注意观察牙龈，粘注意观察牙龈，粘膜，注射点周围皮膜，注射点周围皮肤有无出血点肤有无出血点4告知患者右下肢告知患者右下肢伸直勿弯曲，以免伸直勿弯曲，以免伤口出血伤口出血效果评价：效果评价：11.28患者术后凝患者术后凝血机制处于正常范血机制处于正常范围，全身及伤口未围，全身及伤
16、口未有出血点有出血点护理措施：护理措施：1正确及时处理医正确及时处理医嘱给予抗炎药物注嘱给予抗炎药物注射射2告知患者及家属告知患者及家属保持伤口清洁干燥保持伤口清洁干燥3给予提供干净的给予提供干净的住院环境住院环境效果评价：效果评价：11.26患者血常规患者血常规示白细胞示白细胞3.50*101211.28体温逐渐恢体温逐渐恢复正常复正常护理措施及效果评价护理措施及效果评价活动无活动无耐力耐力引流失引流失效（潜效（潜在）在）排便形排便形态紊乱态紊乱潜在并潜在并发症发症护理措施：护理措施：1协助患者协助患者翻身翻身2逐步增加逐步增加患者在床上患者在床上的活动量的活动量效果评价：效果评价：11.29患者精患者精神状态较前神状态较前恢复恢复护理措施：护理措施：1及时正确完及时正确完成基础护理成基础护理2妥善固定各妥善固定各导管导管3术后及时给术后及时给予导尿管夹予导尿管夹管管效果评价：效果评价：11.27患者已患者已拔除各导管拔除各导管护理措施：护理措施：1告知患者多食告知患者多食蔬菜水果蔬菜水果2告知患者多饮告知患者多饮水水3及时通知医生及时通知医生给予排便药物给予排便药物效果评价：效果评
