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1、护理不良事件原因分析预防及报告制度护理不良事件 为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。一、概念：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。二、范围：压疮、坠床、跌倒、医嘱错误、给药差错、管道脱落、药物外渗、输液反应等。原因分析 1查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，
2、只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果原因分析 2不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等原因分析 3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内
3、用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生原因分析 4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等原因分析 5护士不严于职守，责任心不强，年轻护士
4、缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。原因分析 6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生预防措施 1严格执行护理三查七对制度。2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止
5、坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。预防措施 3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。原因分析 5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。预防措施 7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“
6、烟火勿近”字样，保证病人安全。8严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。预防措施 10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。11护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。理护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生
7、存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展建立护理差错事故报告制度建立护理差错事故报告制度 一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。1、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事
8、件要及时上报并做好登记。2、护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件要及时上报护士长，以降低风险危害。3、发生不良事件时，护士长要组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。4、发生严重不良事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。5、发生护理不良事件各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、物品、器械均妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。6、严重护理不良事件发生后，护理质量委员会对所发生的护理不良事件进行调查、核实，组织发生科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并上报分管院长、院长、
9、汇报院办工会。7、科内发生的不良事件要如实上报。对不按规定报告或延迟上报故意隐瞒者，一经发现，扣护士长管理系数。造成后果引起纠纷根据问题严重程度处罚。8、护理部每月总结反馈，并每月将不良事件编辑成册作为培训教材，以警示整个系统内成员，让每个成员及时分享到典型案例的经验教训，以降低不良护理事件的发生率，保障患者安全。9、护理部每月总结反馈工作中护士发生的各类风险事件，包括护理风险，医技、药剂、检验、后勤等系统造成的风险事件等，及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数。10、护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇报总分析，提出防范措施。对不良后果事件上报数量前三名（5件以上）、且及时改进跟踪督查到位、使类似护理不良事件发生率降低的科室，奖励护士长管理系数。
