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1、癌症疼痛的治疗与护理癌症疼痛的治疗与护理内容提要内容提要234516疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。感体验。世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO，19791979年）和国际疼痛学会（年）和国际疼痛学会（IASPIASP，19861986年）年）n 疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观主观的的n 可不可以没有疼痛？可不可以没有疼痛？n 疼痛有好坏之分疼痛有好坏之分n 癌痛：是与癌症本身和癌症治疗有关的疼痛癌痛：是与癌症本身和癌症治疗有关的疼痛n 特点：特点：1 1、剧烈、剧
2、烈 2 2、持续时间长，反复发作，不断加重、持续时间长，反复发作，不断加重 3 3、伴随焦虑、抑郁等心理变化、伴随焦虑、抑郁等心理变化 4 4、病因多样、病因多样 5 5、病理复杂性、病理复杂性 6 6、治疗困难、治疗困难癌性疼痛的发生机制癌性疼痛的发生机制 n 肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因n 肿瘤浸润神经、血管、肠管、胸膜、腹膜或骨膜肿瘤浸润神经、血管、肠管、胸膜、腹膜或骨膜n 癌骨转移癌骨转移，侵犯脊神经根或肋间神经，侵犯脊神经根或肋间神经n 手术和放疗造成疼痛区新的疼痛源造成疼痛区新的疼痛源n 癌瘤腹腔内种植可产生腹痛癌瘤腹腔内种植可产生腹痛n 肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛肠肿瘤致使消化
3、道梗阻可致腹痛n 肿瘤产生激素样物质、代谢物、坏死组织分解产物、继发感染肿瘤产生激素样物质、代谢物、坏死组织分解产物、继发感染n 发烧，机体的消耗，严重贫血、代谢失调，都可加重疼痛。发烧，机体的消耗，严重贫血、代谢失调，都可加重疼痛。n 5 5一一1515疼痛是非癌性疼痛。疼痛是非癌性疼痛。n 依疼痛持续时间：依疼痛持续时间：n 急性疼痛：疼痛存在，少于疼痛存在，少于2 2月月n 慢性疼痛：持续持续3 3个月或以上个月或以上n 爆发痛：间歇发作的剧烈疼痛间歇发作的剧烈疼痛n 依病理学特征依病理学特征n 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确钝性、绞榨样疼痛，定位不准确n 躯体性疼痛：定位明确
4、、刀割样、针刺样疼痛定位明确、刀割样、针刺样疼痛n 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者的影响n 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨n 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠影响睡眠食欲下降食欲下降乏力乏力免疫力下降免疫力下降n 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病为一种疾病n 导致患者自杀的重要原因之一导致患者自杀的重要原因之一疼痛的评估疼痛的评估癌痛控制的基础癌痛控制的基础n 恰当的疼痛评
5、估是治疗癌痛的重要步骤，其主要目恰当的疼痛评估是治疗癌痛的重要步骤，其主要目的是做出正确的诊断，通过疼痛的评估可以确定疼的是做出正确的诊断，通过疼痛的评估可以确定疼痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临痛的性质、强度、分类、部位和范围等特点，为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据。床选择疼痛治疗方法提供参考依据。疼痛部位及范围疼痛部位及范围 疼痛性质疼痛性质 疼痛强度疼痛强度 疼痛发作的相关因素疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史疼痛治疗史n疼痛强度的评估疼痛强度的评估n数字分级法（数字分级法（NRSNRS）最常用n根据主诉疼痛程度分级法（根据主诉疼痛程度
6、分级法（VRSVRS）简易n视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）n疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker Wong-Baker 脸脸 无法表达1 1、相信患者的主诉、相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是依赖我们医护人员自己的主观判断2 2、询集全面、详细的疼痛病史、询集全面、详细的疼痛病史3 3、注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素、注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗4 4、仔细的体格检查、仔细的体格检查5 5、
7、评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度、评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度1 12 23 35 5个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4 4 1 1、按阶梯给药、按阶梯给药.Perry G.Fine China,Nov.2002 2 2、口服给药、口服给药（最主要的给药途径）（最主要的给药途径）口服给药口服给药直肠给药直肠给药舌下给药舌下给药皮肤给药皮肤给药最易接受最易接受吸收影响因素吸收影响因素少少吸收完全吸收完全调整剂量方便调整剂量方便经济、方便、经济、方便、依从性好依从性好但有首过效应但有首过效应建议首选建议首选不易接受不易接受直肠影响吸收直肠
8、影响吸收吸收完全吸收完全调整剂量容易调整剂量容易首过效应少首过效应少无法口服患者无法口服患者 或儿童的选择或儿童的选择吸收受药物溶吸收受药物溶解性、口腔解性、口腔PHPH值值等影响等影响吸收较完全吸收较完全无首过效应无首过效应建议用于爆发建议用于爆发痛的处理，不适痛的处理，不适合慢性疼痛长期合慢性疼痛长期治疗治疗吸收影响因素多吸收影响因素多吸收不完全吸收不完全不易调整剂量不易调整剂量影响生活习惯影响生活习惯无首过效应无首过效应卫生经济学劣势卫生经济学劣势不能口服的选择不能口服的选择之一之一按时给药 即按照规定的间隔时间给即按照规定的间隔时间给药，如每隔药，如每隔1212小时一次，无小时一次，无
9、论给药当时病人是否发作疼论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。证疼痛连续缓解。3 3、按时给药、按时给药n 药物的选择：药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理n 剂量：剂量：根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量对麻醉药品的敏感度个体对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最副反应最低的剂量就是最佳剂量佳剂量 4 4、个体化给药、个体化给药
10、非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDS(NSAIDS)NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物。是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物。n NSAIDS有有3个特点：个特点：镇痛镇痛抗炎抗炎解热解热免疫调节免疫调节n 副作用：副作用：消化道损伤消化道损伤 凝血功能凝血功能 肝肾功能损伤肝肾功能损伤 心血管功能心血管功能 大汗大汗阿片类药物阿片类药物n 阿片类药物是指任何天然的或合成的，对机体产生类似吗啡效应的药物阿片类药物是指任何天然的或合成的，对机体产生类似吗啡效应的药物n 植物提取：吗啡植物提取：吗啡n 合成：芬太尼合成：芬太尼n 优点：优点：临床试验表
11、明对非阿片类治疗效果不佳的患者使用阿片类可以缓解临床试验表明对非阿片类治疗效果不佳的患者使用阿片类可以缓解疼痛疼痛 对多种疼痛、长期治疗有效对多种疼痛、长期治疗有效 剂量无封顶效应剂量无封顶效应 剂量有可调性剂量有可调性 不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性不存在威胁生命的不可逆的靶器官毒性 在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强在制剂成份、单剂剂量和剂型方面可选择性强阿片药物临床应用注意事项阿片药物临床应用注意事项n 出现中度以上疼痛应出现中度以上疼痛应早期应用，用足剂量早期应用，用足剂量，经常根据病情调整剂量，经常根据病情调整剂量n 应用阿片类药物同时应应用阿片类药物同时应重视对药物副作用
12、的预防重视对药物副作用的预防，根据病人情况，根据病人情况选择选择副作用少的药物副作用少的药物n 疼痛加剧时要疼痛加剧时要增加单次药物剂量增加单次药物剂量，而不要增加给药次数，而不要增加给药次数n 接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛醒接受即释吗啡治疗者可于睡前将剂量加倍，以防痛醒n 控释片不可碾碎应用控释片不可碾碎应用n 应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的记录应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度及剂量滴定的记录WHO癌症止痛三阶梯止痛原则（第二版，孙燕、顾慰平）芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴n 优点：优点：一次用药可以达到48-72小时有效镇痛，换着睡眠更安心；药物经皮肤吸收，不经过胃
13、肠道，大大减少便秘、恶心、呕吐的发生没有肝肾功能禁忌症，使用更安全。n 使用方法使用方法取出贴片，撕去S型透明塑料保护膜，避免接触粘性成分。选择前胸、后背干燥、干净、无破损的皮肤，将贴片平整的贴上。以手掌轻按贴片30秒钟，确保贴片与皮肤充分接触。换贴时，将粘性部分对折，放回原包装袋。新贴片要该换粘贴位置。n 注意事项：注意事项：避免将贴用部位直接与热源接触。第一次使用多瑞吉时应该继续使用原镇痛药12小时。（请遵医嘱）贴用24小时后，如果仍感觉疼痛，说明剂量不足，请告知医护人员及时调整剂量。哌替啶不适用于癌痛治疗哌替啶不适用于癌痛治疗n 止痛作用弱止痛作用弱n 有效时间短有效时间短n 代谢物神经
14、毒性大代谢物神经毒性大n 血药浓度迅速上升血药浓度迅速上升n 无口服制剂无口服制剂吗啡治疗的常见副作用吗啡治疗的常见副作用n 便秘 n 轻度头痛轻度头痛 n 皮肤瘙痒皮肤瘙痒n 镇静镇静 恶心恶心 呕吐呕吐 出汗出汗 尿潴留尿潴留 呼吸抑制呼吸抑制n 应用阿片类药物的患者除了多进食高纤维含量食物外，同时使用缓泻剂预防便秘n 治疗药物以中药润肠药物为主，药物：麻仁胶囊、扶正理气、通便灵、乙二醇n 刺激性的通便药物注意使用的时间和病情，乳果糖易导致腹胀、腹痛避免频繁使用n 灌肠等助便措施适度使用，监测电解质n 注意鉴别不全肠梗阻n 在应用阿片类药物初期或增加剂量时，有些病人可能会出现恶心，严重的会
15、出现呕吐，一般：3-7天可减轻和缓解n 除常规的护理措施外，临床上常在服用阿片类药物开始数日内，合用止吐药，特别是对有高血压史和易出现呕吐的敏感病人n 甲氧氯普胺、吗丁啉n 氟哌啶醇n 糖皮质激素n 孕酮类药物：甲羟孕酮、甲地孕酮n 5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）n 长期应用阿片类药物一般对呼吸抑制的副作用都能够产生耐受n 偶尔在疼痛迅速缓解和疼痛的刺激作用不能抵消药物的镇静作用时，才会出现呼吸抑制n 出现呼吸抑制时，谨慎使用拮抗剂纳络酮 当呼吸次数8 次/分时，9mlNS+0.4mg9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔纳洛酮，每隔30-30-6060秒给予患者秒给予患者1-2ml1-
16、2ml（0.04-0.08mg0.04-0.08mg），直至症状改善），直至症状改善 如果如果1010分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg1mg，重新评，重新评估，考虑给予呼吸兴奋剂估，考虑给予呼吸兴奋剂医生规范化的疼痛治疗患者及家属良好的治疗依从性护士护士正确的指导和教育分类分类常用剂量常用剂量（mg/4-6h）给药途径给药途径主要副作用主要副作用阿司匹林阿司匹林*2501000口服口服过敏、胃肠反应、血小板功能障碍过敏、胃肠反应、血小板功能障碍扑热息痛扑热息痛5001000口服口服肝肾毒性肝肾毒性布洛芬布洛芬200-400口服口服胃肠反应、血小板减小胃肠反应、血小板减小消炎痛消炎痛2550口服口服消化道反应、头痛、头晕消化道反应、头痛、头晕直肠直肠粒细胞、血小板减少、过敏粒细胞、血小板减少、过敏萘普生萘普生250500（bid）口服口服胃肠反应胃肠反应加合百服宁加合百服宁12片片口服口服肝肾毒性肝肾毒性意施丁意施丁=2575/12h口服口服胃肠道反应胃肠道反应萘丁美酮萘丁美酮V1000/24h（睡前）（睡前）口服口服与阿司匹林交叉过敏、轻度胃肠反应
