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1、青岛市重点实验室评估申请书实验室名称:领域:依托单位:主管部门:通讯地址:联系人:联系电话:填报日期:一、概况实验室名称实验室主任姓名出生日期职务职称最后学位A.博士B.硕士C.学士学科专长学委会主任姓名出生日期职务职称最后学位A.博士B.硕士C.学士学科专长依托单位名称主管部门详细地址研究成果序号代表性成果名称成果类型第I项第2项第3项获国家科技部奖励：项省（科技厅）奖励：项市（科技局）奖励：项成果转让数：项授权发明专利项申请发明专利项专著部发表文章：篇（其中：SCI篇、EI篇）承担科研任务研究经费实验室人员固定人员队伍开放交流依托单位三年总项目和实到总经费国家级省级市级学术带头人固定人员流
2、动人员博土硕士博i后博士硕士客座人员学术会议国际合作实验室面积近年投入新引进现有项目总数经费万元目经费万元项目数经费万元项目数经费万元人数人数人数人数人数人数人数人数国内国外国际性地区、双边全国性科研计划数经费万元平方米万元二、实验室研究方向与目标（一）实验室的优势和特色（二）实验室的研究方向和研究内容三、主要成果与研究进展（一）近三年承担国家、省、市科研课题（二）近三年科研产出情况（三）代表性成果（23项）介绍（四）产学研合作、成果转化及服务经济社会发展情况四、队伍建设与人才培养（一）实验室人员规模、队伍结构总体和实验室研究单元设置情况（二）实验室主任、学术带头人和近三年引进培养人才的介绍五
3、、实验室经费投入及科研条件建设（一）实验室用房、仪器设备和平台建设情况（二）近三年经费投入情况六、实验室开放交流与管理运行机制（一）实验室开放课题的设置及执行情况（二）对外交流及国内外学术活动（三）实验室组织结构（四）实验室规章制度建设（五）实验平台的开放和共享情况（六）依托单位的支持及管理情况七、实验室中长期工作规划八、依托单位意见我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实我单位承担由此引起的一切责任。法定代表人或单位负责人：申报单位公章：（签字或盖章）年月日九、主管部门意见经对材料所有信息进行认真审查、核实，确定材料真实、准确、有效。主管部门公章：年月日附件附件1实
4、验室固定人员名单表序号姓名性别生月出年实验室职务职称工作性质研究方向后位最学予位授单备注12注：固定人员为近三年新增加人员请在备注栏内用“标出附件2学术委员会名单表序号姓名性别出生年月职称学委会职务专业工作单位备注12附件3流动人员名单表序号姓名性别出生日期职称所学专业最后学位工作单位到访时间123附件4近三年承担的科研项目表表一：纵向课题（若承担课题较多者，填报主要的课题即可）序号课题名称来源/编号课题负责人职称排序止间起时经费（万元）1/2/3/注：最表二：供证明复印件。横向课题序号课题名称委托单位课题负责人职称排序止间起时经费（万元）12/3/注：提供证明复印件。附件5近三年发表的代表性
5、论文表（核心期刊发表）序号论文题目作者作者排序刊物名称年，卷（期）：起止页码12注：提供首页证明复印件。附件6近三年出版的代表性著作表序号著作名称作者作者排序出版社名称出版时间12注：提供首页证明复印件。附件7近三年授权/申请的发明专利表表L授权发明专利序号发明专利名称证书号授权日期主要权利人及排序1序号发明专利名称证书号授权日期主要权利人及排序23注：能证明复印件。表2：申请发明专利序号发明名称申请号申请日期主要权利人及排序123注：提供证明复印件。附件8近三年实验室获奖情况表序号成果名称获奖类别获奖名称获奖等级完成人及排序获奖时间单位排名主要成果1231注：胡士供证明复印件。附件9近三年学
6、术交流情况表表1：主办学术会议序号会议名称举办时间举办地点会议类型实验室作用123表2：会议特邀报告序号会议特邀报告名称报告人会仅名称时间地点会议类型12附件10近三年购置仪器设备清单表序号购置、研制设备合同额（万元）实付额（万元）型号购置时间备注（购置/升级改造/研制）123附件11近三年开放课题表序号开放课题名称负责人职称工作单位起止时间总经费（万元）123附件12转化应用情况表L对外转化服务序号技术转让、入股技术服务、咨询项目名称受让单位金额项目名称服务单位金额123注：提供合同、收入等证明复印件。表2：依托单位转化应用序号项目名称应用起始时间新增产值新增利税123注：提4思明复印件。附件13近三年技术标准表表1：主持序号标准名称类别编号主要人员人及排序123注,提能证明复印件。表2：参与序号标准名称类别编号主要人员人及排序123注：奘证明复印件。附件14学术委员会会议纪要附件15实验室管理文件目录清单注：附件5、附件6文章请勿全篇复印，只复印首页即可。
