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1、PBLPBL护理教学查房护理教学查房PBLPBL教学方法产生的背景教学方法产生的背景Barrows Barrows 美国神经病学教授美国神经病学教授 学生在课堂和考试中的优异表现与他们临床上学生在课堂和考试中的优异表现与他们临床上笨拙的实际操作之间存在的关系笨拙的实际操作之间存在的关系 学习成绩好、考分高学习成绩好、考分高 并不等于临床实际操作能力强。并不等于临床实际操作能力强。PBLPBL基于问题式学习基于问题式学习 Problem-Based LearningProblem-Based Learning，简称，简称PBLPBL以学生的主动学习为主，鼓励自主探究，强以学生的主动学习为主，鼓励
2、自主探究，强调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，重调以问题解决为中心、多种学习途径相整合，重视支持和引导。视支持和引导。PBL PBL教学实验教学实验 把学生分成若干个小组把学生分成若干个小组 每个组派一个指导老师每个组派一个指导老师 由学生对由学生对“病人病人”进行访谈进行访谈 采集采集“病人病人”主诉的症状主诉的症状 到图书馆去查资料，到图书馆去查资料，并在小组内讨论并在小组内讨论 最后给最后给“病人病人”开处方开处方实验结果实验结果 完全成了学习的主动参与者完全成了学习的主动参与者在这样的学习环境中在这样的学习环境中学生查资料学生查资料向老师请教问题向老师请教问题组员讨论都很主动组员
3、讨论都很主动PBLPBL教学方法的优势教学方法的优势 知识面要广得多知识面要广得多 实际操作能力也要强很多实际操作能力也要强很多 1993 1993年推荐年推荐是国际上十分流行的教学是国际上十分流行的教学模式。模式。目前成为我国医学临床教学改革探索的新目前成为我国医学临床教学改革探索的新方向方向 PBLPBL简单模式简单模式六步问答法六步问答法举例举例 PBLPBL护理教学查房护理教学查房 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死病例介绍病例介绍患者：秦某、男性、患者：秦某、男性、5959岁岁现病史：患者主因胸闷、心前区呈压榨性疼痛现病史：患者主因胸闷、心前区呈压榨性疼痛6 6小小时、少量出汗、自服硝
4、酸甘油不能缓解于时、少量出汗、自服硝酸甘油不能缓解于1111月月2424日日18:0018:00来急诊就诊来急诊就诊既往史：高血压病史既往史：高血压病史1010余年、平日血压波动在余年、平日血压波动在140 140 9090mmHg,mmHg,不规律服用尼莫地平不规律服用尼莫地平查体：病人神志清醒、精神紧张、少量出汗、测查体：病人神志清醒、精神紧张、少量出汗、测血压血压98 98 64mmHg64mmHg、脉搏、脉搏8080次次 分分 、体温：、体温：37.437.4C C 听诊各瓣膜未闻及杂音听诊各瓣膜未闻及杂音辅助检查辅助检查 血常规：白细胞血常规：白细胞:12.86:12.86,中性粒细
5、胞中性粒细胞0.9240.924 凝血功能测定：凝血酶时间凝血功能测定：凝血酶时间240 240 血浆活化部分血浆活化部分凝血酶时间凝血酶时间180180 心肌酶学检查回报心肌酶学检查回报:CK-MB 20.57 ng CK-MB 20.57 ng ml ml CK258.7U CK258.7U L TNI 3.82 ng L TNI 3.82 ng ml ml TNT 0.199 ng TNT 0.199 ng ml ml 心脏超声检查：二、三尖瓣心脏超声检查：二、三尖瓣 、肺动脉瓣、轻度、肺动脉瓣、轻度反流，左室舒张期功能减低反流，左室舒张期功能减低 心电图：心电图：aVF aVF S-T
6、S-T段弓背向上型抬高段弓背向上型抬高心电图表现心电图表现 胸痛原因待查？胸痛原因待查？急性心肌梗死？急性心肌梗死？心肌梗死心肌梗死冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉血供冠状动脉血供急剧减少或中断急剧减少或中断心肌严重持久心肌严重持久缺血缺氧缺血缺氧心肌坏死心肌坏死 先兆表现：突然发生剧烈的心绞痛、持续时间长、先兆表现：突然发生剧烈的心绞痛、持续时间长、诱因不明显、服硝酸甘油无效、烦躁不安、出汗、诱因不明显、服硝酸甘油无效、烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感、也可出现腹部疼痛或无疼痛恐惧、有濒死感、也可出现腹部疼痛或无疼痛 心电图：心电图：S-TS-T段一时性明显抬高或压低、段一时性明显抬高
7、或压低、T T波倒置波倒置或增高、出现深而宽的或增高、出现深而宽的Q Q波波 全身症状：发热、心动过速、白细胞增多伴恶心、全身症状：发热、心动过速、白细胞增多伴恶心、呕吐呕吐胸骨后剧烈疼痛胸骨后剧烈疼痛1010余小时余小时 aVF S-T aVF S-T段段弓背向上型抬高弓背向上型抬高1胸部不适大胸部不适大于于2020分钟，分钟，有持续缺血有持续缺血病史病史2心电图特征心电图特征性改变性改变3心肌生化标心肌生化标记物试验阳记物试验阳性性以上三条以上三条WHOWHO标准中的两条标准中的两条引起胸痛的主要急危重症引起胸痛的主要急危重症 肺栓塞肺栓塞 主动脉夹层主动脉夹层 冠心病心绞痛冠心病心绞痛
8、急性心肌梗塞急性心肌梗塞胸痛、胸痛、严重呼吸困难严重呼吸困难血氧低、心电图、血氧低、心电图、CT检查胸痛剧烈难忍胸痛剧烈难忍 双侧血压不等、双侧血压不等、CTCT检查检查持续时间短持续时间短服药后可缓解服药后可缓解胸痛、大汗胸痛、大汗心电图改变心肌酶增高心电图改变心肌酶增高 是急性心肌梗死！冠状动脉完全闭塞：斑块形成、动脉痉挛冠状动脉完全闭塞：斑块形成、动脉痉挛冠状动脉粥样斑块的形成冠状动脉粥样斑块的形成冠状动脉粥样斑块的形成冠状动脉粥样斑块的形成冠状动脉粥样斑块的形成冠状动脉粥样斑块的形成冠状动脉完全闭塞：管腔内血栓形成或动脉持久性冠状动脉完全闭塞：管腔内血栓形成或动脉持久性痉挛痉挛心排血量
9、骤降：休克、出血、严重心律失常等致冠心排血量骤降：休克、出血、严重心律失常等致冠状动脉灌流量严重不足状动脉灌流量严重不足心肌需氧需血量猛增：重体力劳动、情绪激心肌需氧需血量猛增：重体力劳动、情绪激 动、血压剧升动、血压剧升 疼痛疼痛6 6小时不缓解伴大汗小时不缓解伴大汗含服硝酸甘油无效含服硝酸甘油无效S-TS-T段弓背向上抬高段弓背向上抬高血清心肌酶的动态变化血清心肌酶的动态变化急性下壁心梗急性下壁心梗V1-V6反应前壁和侧壁反应前壁和侧壁 aVF反应下壁反应下壁aVL反应左心室高侧壁反应左心室高侧壁V1-V6V1-V6反应前壁和侧壁反应前壁和侧壁 aVFaVF反应下壁反应下壁aVLaVL反应
10、左心室高侧壁反应左心室高侧壁一般治疗一般治疗对症处理对症处理介介入治疗入治疗监护监护休息休息吸氧吸氧解除疼痛解除疼痛保护心肌保护心肌治心力衰竭治心力衰竭抗血小板聚集抗血小板聚集监测心电图变化注意S-T改变监测血压绝对卧床休息护士协助床上排便持续吸氧3-4升分吗啡5mg静脉注射磷酸肌酸钠1.0氯化钠100ml日二次静点氢氯噻嗪62.5mg日一次口服冠状动脉冠状动脉 介入治疗介入治疗当日18:50分行冠状动脉造影支架植入术阿司匹林0.1g氢氯吡格雷75mg日一次口服急救护理急救护理 监护监护 吸氧吸氧 建立静脉通路建立静脉通路 抽血化验抽血化验 遵医嘱给药遵医嘱给药 术前准备术前准备病情观察病情观
11、察 生命指征观察：血压、脉搏、心率、心律生命指征观察：血压、脉搏、心率、心律 用药观察：止痛药、抗凝剂、扩冠药物用药观察：止痛药、抗凝剂、扩冠药物 并发症的观察：心律失常、心力衰竭、心源性休并发症的观察：心律失常、心力衰竭、心源性休克克 疼痛评分：正常疼痛评分：正常0-100-10分分 0 0分：无痛；分：无痛；3 3分以下轻分以下轻微疼痛能忍受；微疼痛能忍受；4-64-6分：疼痛影响睡眠、能忍受分：疼痛影响睡眠、能忍受7-7-1010分：强烈疼痛、难以忍受分：强烈疼痛、难以忍受用药观察用药观察 硝酸酯类作用：扩冠、抗血小板作用硝酸酯类作用：扩冠、抗血小板作用 副作用：头痛、脸红、低血压、反射
12、性心率加快副作用：头痛、脸红、低血压、反射性心率加快 低分子肝素钠作用：抗凝血、抗血栓形成低分子肝素钠作用：抗凝血、抗血栓形成 副作用：出血、注射部位瘀点、瘀斑、轻度血肿副作用：出血、注射部位瘀点、瘀斑、轻度血肿或坏死、血小板减少症、转氨酶升高或坏死、血小板减少症、转氨酶升高专科护理：专科护理：溶栓介入治疗术前术后护理溶栓介入治疗术前术后护理 休息与活动：安抚病人嘱绝对卧床休息；第休息与活动：安抚病人嘱绝对卧床休息；第2 周周可自行翻身；第可自行翻身；第3 周自行室内外漫步周自行室内外漫步 保持大便通畅保持大便通畅一般护理一般护理 饮食护理：少食多餐饮食护理：少食多餐,避免暴饮暴食避免暴饮暴食
13、,勿食辛辣等勿食辛辣等刺激性食物刺激性食物,多食水果和蔬菜，严禁吸烟与饮酒多食水果和蔬菜，严禁吸烟与饮酒 健康宣教：积极治疗原发病、合理调整饮食、避健康宣教：积极治疗原发病、合理调整饮食、避免诱发因素、按医嘱服药、随身备硝酸甘油、指免诱发因素、按医嘱服药、随身备硝酸甘油、指导病人学会简易急救措施导病人学会简易急救措施日期日期项目项目1111月月24241111月月25251111月月26261111月月27271111月月2828CK-MBCK-MB(ng(ng ml)ml)20.5720.9619.4118.8410.8CKCK(U(U L)L)258.7420.3300.4110.380.4TNT TNT ng ng ml ml0.1990.1990.3930.4220.5470.403
