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1、PICCPICC穿刺中并发症及应对策略穿刺中并发症及应对策略 并发症并发症中断治疗中断治疗导管异位导管异位穿刺失败穿刺失败 导管移位或脱出导管移位或脱出静脉炎静脉炎导管堵塞导管堵塞静脉血栓形成静脉血栓形成导管断裂导管断裂导管相关性感染导管相关性感染 穿刺中并发症穿刺中并发症v穿刺失败穿刺失败v误穿动脉误穿动脉v送管困难送管困难v淋巴管损伤淋巴管损伤v导管损伤导管损伤v导丝误入血管导丝误入血管v出血及血肿出血及血肿v抽回血不畅抽回血不畅v导管异位导管异位v其他其他 穿穿 刺刺 失失 败败v血管条件差血管条件差 v穿刺技术不成熟穿刺技术不成熟v体位不当体位不当v穿刺针头堵塞穿刺针头堵塞v导入鞘劈裂
2、导入鞘劈裂v心理因素心理因素 v原因原因穿刺失败穿刺失败-预防策略预防策略加强沟通加强沟通 实施者实施者计划性安排成熟度计划性安排成熟度 多方位学习多方位学习 规范操作、灵活处理规范操作、灵活处理 充分评估，高危因素科学处理充分评估，高危因素科学处理穿刺失败穿刺失败-应对策略应对策略寻求技术支持寻求技术支持 实施者实施者选择其他方式的中心静脉置管选择其他方式的中心静脉置管 辅助手段的运用辅助手段的运用 尝试特殊方式的导管植入尝试特殊方式的导管植入 等待时机再次尝试等待时机再次尝试 穿刺中并发症穿刺中并发症v穿刺失败穿刺失败v误穿动脉误穿动脉v送管困难送管困难v淋巴管损伤淋巴管损伤v导管损伤导管
3、损伤v导丝误入血管导丝误入血管v出血及血肿出血及血肿v抽回血不畅抽回血不畅v导管异位导管异位v其他其他 误误 穿穿 动动 脉脉v表现：颜色鲜红、压力大、血液涌动、表现：颜色鲜红、压力大、血液涌动、输注不畅输注不畅v原因：进针速度过快、过深；极度消瘦；原因：进针速度过快、过深；极度消瘦；解剖变异解剖变异 v应对：准确判断（结扎止血带、测压、应对：准确判断（结扎止血带、测压、血气分析）；拔针、压迫血气分析）；拔针、压迫 穿刺中并发症穿刺中并发症v穿刺失败穿刺失败v误穿动脉误穿动脉v送管困难送管困难v淋巴管损伤淋巴管损伤v导管损伤导管损伤v导丝误入血管导丝误入血管v出血及血肿出血及血肿v抽回血不畅抽
4、回血不畅v导管异位导管异位v其他其他 送送 管管 困困 难难发生率：发生率：10.755%原因：原因：v静脉瓣阻挡：回抽、推注畅通，无血肿静脉瓣阻挡：回抽、推注畅通，无血肿v血管痉挛：送管阻力逐渐增大。外撤导管血管痉挛：送管阻力逐渐增大。外撤导管时有回抽力，撤出的导管不能重新送入时有回抽力，撤出的导管不能重新送入v病人体位病人体位v静脉走行异常静脉走行异常v选择的头静脉穿刺选择的头静脉穿刺v血管内留置器材的影响血管内留置器材的影响v管腔缩窄（静脉置管史或其它）管腔缩窄（静脉置管史或其它）送送 管管 困困 难难应对应对v分散病人注意力；必要时热敷分散病人注意力；必要时热敷v快速推注快速推注NS后
5、立即送管；边推注后立即送管；边推注NS边送管；有边送管；有报道：推注温盐水报道：推注温盐水v掌握送管技巧掌握送管技巧：匀速轻柔送管。送管困难时：匀速轻柔送管。送管困难时,可可轻微调整穿刺针方向后再送管；也可稍回撤导管轻微调整穿刺针方向后再送管；也可稍回撤导管,旋转导管后再轻柔前插旋转导管后再轻柔前插,以解决导管尖端遇及静脉以解决导管尖端遇及静脉瓣阻挡的问题瓣阻挡的问题v必要时可在置管前必要时可在置管前10分钟用硝酸甘油分钟用硝酸甘油（）涂擦穿刺点上方皮肤涂擦穿刺点上方皮肤10 20，预防血管痉挛或血管收缩的发生预防血管痉挛或血管收缩的发生。穿刺中并发症穿刺中并发症v穿刺失败穿刺失败v误穿动脉误
6、穿动脉v送管困难送管困难v淋巴管损伤淋巴管损伤v导管损伤导管损伤v导丝误入血管导丝误入血管v出血及血肿出血及血肿v抽回血不畅抽回血不畅v导管异位导管异位v其他其他 淋淋 巴巴 管管 损损 伤伤v表现表现：穿刺点有粘稠、无色、透明的：穿刺点有粘稠、无色、透明的 液体渗出。与输液不相关。液体渗出。与输液不相关。生化检验、影像证实生化检验、影像证实 淋淋 巴巴 管管 损损 伤伤v处理：局部加压；患肢抬高；处理：局部加压；患肢抬高；加强换药；自愈；拔管加强换药；自愈；拔管 穿刺中并发症穿刺中并发症v穿刺失败穿刺失败v误穿动脉误穿动脉v送管困难送管困难v淋巴管损伤淋巴管损伤v导管损伤导管损伤v导丝误入血
7、管导丝误入血管v出血及血肿出血及血肿v抽回血不畅抽回血不畅v导管异位导管异位v其他其他 导导 管管 损损 伤伤v原因：锐器损伤导管原因：锐器损伤导管 （针头、导丝、剪刀）（针头、导丝、剪刀）（体内、体外）（体内、体外）穿刺中并发症穿刺中并发症v穿刺失败穿刺失败v误穿动脉误穿动脉v送管困难送管困难v淋巴管损伤淋巴管损伤v导管损伤导管损伤v导丝脱入血管导丝脱入血管v出血及血肿出血及血肿v抽回血不畅抽回血不畅v导管异位导管异位v其他其他 导导 丝丝 脱脱 入入 血血 管管v原因：破皮时刀片割断导丝；原因：破皮时刀片割断导丝；导丝送入血管过长，外露过短；导丝送入血管过长，外露过短；扩张器和导丝未一同撤
8、出扩张器和导丝未一同撤出 导导 丝丝 误误 入入 血血 管管v应对：严格遵守操作规程，有风险意识。应对：严格遵守操作规程，有风险意识。破皮时刀片切割方向和导丝平破皮时刀片切割方向和导丝平 行，切忌垂直切割。行，切忌垂直切割。导丝不易送入过长，以免血管收缩导丝不易送入过长，以免血管收缩 将导丝拖拽入血管内。将导丝拖拽入血管内。送组件时确保远端外露导丝可见，送组件时确保远端外露导丝可见，必要时用手夹持。一起拔出。必要时用手夹持。一起拔出。导丝和穿刺针一起拔出。导丝和穿刺针一起拔出。穿刺中并发症穿刺中并发症v穿刺失败穿刺失败v误穿动脉误穿动脉v送管困难送管困难v淋巴管损伤淋巴管损伤v导管损伤导管损伤
9、v导丝误入血管导丝误入血管v出血及血肿出血及血肿v抽回血不畅抽回血不畅v导管异位导管异位v其他其他 出出 血血 及及 血血 肿肿原因：原因：v导入鞘进入血管失败；导入鞘进入血管失败；v穿刺时直刺血管，速度快、力量大，穿刺时直刺血管，速度快、力量大，穿刺针刺破血管前后壁；穿刺针刺破血管前后壁；v反复穿刺；反复穿刺；v压迫止血不到位；压迫止血不到位；v活动过度；活动过度；v凝血功能差；凝血功能差；争议：争议：v血小板计数低下（最低限）血小板计数低下（最低限）v凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长v实验室指标与临床表现不一致性实验室指标与临床表现不一致性v血液肿瘤患者血液肿瘤患者PICC置管术后出血与血
10、小板置管术后出血与血小板 计数相关性研究计数相关性研究 方云方云 杨英杨英 彭娟彭娟 结论：血液肿瘤患者血小板计数结论：血液肿瘤患者血小板计数20109/L行行 PICC置管未显著增加出血程度置管未显著增加出血程度v万方数据万方数据 硕士论文硕士论文 血小板计数低（血小板计数低（20109/L）、单纯输注红细胞）、单纯输注红细胞治疗、紧张焦虑情绪三个因素是治疗、紧张焦虑情绪三个因素是PICC穿刺点穿刺点 持续渗血的危险因素持续渗血的危险因素 出出 血血 及及 血血 肿肿应对：应对：v置管后采用网状管型弹力绷带加压穿刺置管后采用网状管型弹力绷带加压穿刺点点,既能达到止血目的既能达到止血目的,又可
11、避免穿刺侧又可避免穿刺侧上肢肿胀并提高患者舒适度。上肢肿胀并提高患者舒适度。v加压半小时，加压半小时，24小时内适当限制活动。小时内适当限制活动。v针尖进入皮下后前行针尖进入皮下后前行 0.5cm 左右再刺入左右再刺入血管血管,避免直刺血管避免直刺血管,以便依靠皮肤组以便依靠皮肤组织的收缩减少穿刺点的渗血。织的收缩减少穿刺点的渗血。v保证导入鞘完全进入血管内再撤针。保证导入鞘完全进入血管内再撤针。v选择合适的敷料选择合适的敷料 穿刺中并发症穿刺中并发症v穿刺失败穿刺失败v误穿动脉误穿动脉v送管困难送管困难v淋巴管损伤淋巴管损伤v导管损伤导管损伤v导丝误入血管导丝误入血管v出血及血肿出血及血肿v
12、抽回血不畅抽回血不畅v导管异位导管异位v其他其他 抽抽 回回 血血 不不 畅畅原因：原因：v导管不在血管内导管不在血管内v导管在血管内打折导管在血管内打折v导管开口紧贴血管壁导管开口紧贴血管壁v瓣膜开放不灵活瓣膜开放不灵活 抽抽 回回 血血 不不 畅畅应对策略：应对策略：v重新置管重新置管v外撤导管少许至能顺利抽出回血外撤导管少许至能顺利抽出回血 的部位，调整角度重新送管的部位，调整角度重新送管v快速用力脉冲式注入生理盐水快速用力脉冲式注入生理盐水 穿刺中并发症穿刺中并发症v穿刺失败穿刺失败v误穿动脉误穿动脉v送管困难送管困难v淋巴管损伤淋巴管损伤v导管损伤导管损伤v导丝误入血管导丝误入血管v
13、出血及血肿出血及血肿v抽回血不畅抽回血不畅v导管异位导管异位v其他其他 导导 管管 异异 位位v 定义：定义：PICC导管尖端未准确位于上腔静脉导管尖端未准确位于上腔静脉v发生率：发生率：3.7%40%v导管异位可发生在颈内静脉、头臂静脉、导管异位可发生在颈内静脉、头臂静脉、锁骨下静脉、腋静脉、胸廓内静脉、胸外锁骨下静脉、腋静脉、胸廓内静脉、胸外侧静脉、奇静脉、右心房或右心室、胸导侧静脉、奇静脉、右心房或右心室、胸导管等部位管等部位 导导 管管 异异 位位PICC导管尖端位置判断方法：导管尖端位置判断方法：v“观察心影法观察心影法”：位于右侧心影：位于右侧心影（即右心耳和即右心耳和右心房在右心
14、房在 X 光片中的影像光片中的影像）上缘上上缘上 1 2 cm v 数胸椎法：数胸椎法：PICC 导管头端平第导管头端平第 4 第第 7 胸椎胸椎 v 数后肋法：数后肋法：PICC 导管头端平第导管头端平第 4 第第 7 后肋后肋 v 观察肺门观察肺门 法：平肺门角法：平肺门角 v 心房内心电图导引定位心房内心电图导引定位 PICC导管尖端定位影像工具导管尖端定位影像工具v 胸部正侧位胸部正侧位X线摄片：可以初步排除导管头端位置不当和线摄片：可以初步排除导管头端位置不当和导管弯折。但无法准确反映血管管腔情况，以及管腔与导导管弯折。但无法准确反映血管管腔情况，以及管腔与导管的精确位置关系。管的精
15、确位置关系。v 超声检查：被广泛运用于置管前管腔情况的评估，有助于超声检查：被广泛运用于置管前管腔情况的评估，有助于选择穿刺部位，引导置管过程。置管后，超声能较好地反选择穿刺部位，引导置管过程。置管后，超声能较好地反应颈内静脉颈部段血管情况；也可用于检测导管周围纤维应颈内静脉颈部段血管情况；也可用于检测导管周围纤维鞘鞘，但是骨骼和肺的声影会对头臂静脉、上腔静脉和锁，但是骨骼和肺的声影会对头臂静脉、上腔静脉和锁骨下静脉下段产生干扰骨下静脉下段产生干扰，因此，无法运用血管内超声手，因此，无法运用血管内超声手段对以上部位的血管进行准确评估或检查管头端位置。段对以上部位的血管进行准确评估或检查管头端位
16、置。v CT静脉血管成像技术：与常规影像学检查比较，能更好静脉血管成像技术：与常规影像学检查比较，能更好地显示导管位置及其与血管壁的关系，探测血管血栓形成地显示导管位置及其与血管壁的关系，探测血管血栓形成和管腔狭窄，并能检测到管周纤维鞘形成。和管腔狭窄，并能检测到管周纤维鞘形成。尖端异位与并发症的关系尖端异位与并发症的关系 v研究报道，导管尖端位于上腔静脉时研究报道，导管尖端位于上腔静脉时，并发症的，并发症的发生率为发生率为3.8%，而当异位时而当异位时，并发症的发生率，并发症的发生率则为则为28.8。v异位后管腔缩小、血流减慢，加剧血栓形成，进异位后管腔缩小、血流减慢，加剧血栓形成，进而增加堵塞的发生。而增加堵塞的发生。PICC 作为非自体组织的一作为非自体组织的一种异物种异物,异位时前端更易聚集血小板、白细胞等异位时前端更易聚集血小板、白细胞等化学物质化学物质,随着留置时间延长随着留置时间延长,血栓逐渐形成血栓逐渐形成,堵堵塞导管。塞导管。v导管尖端放置部位与静脉血栓发生危险性明显相导管尖端放置部位与静脉血栓发生危险性明显相关关，周围静脉发生率为，周围静脉发生率为60，中心静脉发生
