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1、查房目标查房目标1.掌握前置胎盘的定义，主要的护理诊掌握前置胎盘的定义，主要的护理诊断，采取的护理措施。断，采取的护理措施。2.熟悉前置胎盘的病理生理，临床表现熟悉前置胎盘的病理生理，临床表现及分类，诊断检查，治疗原则，能进行及分类，诊断检查，治疗原则，能进行护理评估与健康教育。护理评估与健康教育。3.了解前置胎盘的现状与发展趋向，以了解前置胎盘的现状与发展趋向，以及护理评价。及护理评价。目目 录录病例介绍病例介绍1知识回顾知识回顾2回归病例回归病例3拟题巩固拟题巩固411/20/2023 患者，女，39岁。已婚，4/0，主诉停经37周。LMP2011年1月22日，量与性状同前。停经1月市一医
2、院血HCG检查阳性。停经2+月有少量阴道流血，诊断为：先兆流产，黄体酮针肌注+中草药口服保胎（具体不详）一月治疗血止。孕3月在市一医院B超检查发现中央性前置胎盘，无阴道流血至今。停经3+月起定期产前检查，未见明显异常。现无阴道流血及流液，无下腹痛及下腹胀来我院入院待产，查胎心正常，胎动可及。门诊拟“孕孕4产产0孕孕37周周LOA待产；中央性前置胎盘待产；中央性前置胎盘”收住入院。病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍月经史：月经史：平素月经规则，周期28-30天，经期4-5天，量中等，无血块，无痛经，白带无殊。婚姻史：婚姻史：33岁结婚，丈夫体健，无遗传性疾病。生育史：生育史：0-0-3-0。3次人
3、工流产，无避孕措施。既往史：既往史：否认糖尿病史、冠心病史、高血压史等等。个人史：个人史：无烟酒嗜好。有1个性伴侣。文化程度：文化程度：大学。家庭关系：家庭关系：和睦。家族史：家族史：否认遗传病史、肿瘤病史、传染病史。11/20/2023 病因病例介绍病例介绍入院评估：入院评估：T36.7，P80次/分，R19次/分，BP112/70mmHg。意识清，心肺听诊无殊，腹膨隆，无压痛。产科检查：产科检查：骨盆外测量（23cm-25cm-18cm-9cm），宫高：35cm，腹围97cm，胎重估计3595g，胎心136次/分，胎动可及，宫缩无，胎膜未破，羊水未见。辅助检查：辅助检查：2011年8月31
4、日，B超：胎位ROA，胎心135次/分，胎动可及，双顶径约8.3cm，胎盘后壁-宫颈内口-前壁GrI级。羊水指数18cm。检查意见：宫内孕，单活胎，中央性前置胎盘。治疗过程病例介绍病例介绍2011.10.8入院完善各项检查。头孢甲肟静滴预防感染。左侧卧位，注意胎心，自数胎动。2011.10.9嘱孕妇密切注意阴道流血，卧床休息，注意胎动。完善术前准备。二日行子宫下段剖宫产手术。头孢甲肟预防感染。2011.10.10持硬麻下行子宫下段剖宫产术。术中出血1800ml。术中予碘仿纱布填塞宫腔压迫止血。术中术后予输红细胞6U，血浆440ml。头孢甲肟、白蛋白100ml静滴。2011.10.11继续抗感染
5、治疗，催产素静滴促进子宫收缩及补液、纠正贫血及低蛋白血症对症支持治疗。11/20/2023回归病例回归病例2011.10.12行宫腔纱布填塞取出术行宫腔纱布填塞取出术。术中出血150ml，子宫收缩欠佳。昨日复查结果复查结果显示：低蛋白血症，中度贫血，低钙血症。予舒普深、沐舒坦静滴，葡酸钙静推，力蜚能口服。人血白蛋白静滴。2011.10.13肛门排气已恢复，精神转好。昨日复查结果：血红蛋白81g/L。输红细胞。2011.10.14继续治疗中。检查禁忌处理诊断临床表现分类病因定义定义对母亲胎儿的影响知识回顾知识回顾11/20/2023 前置胎盘定义知识回顾知识回顾胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后
6、壁、前壁、侧壁。在28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期严重的并发症，可危及母儿生命。子宫内膜子宫内膜病变与损病变与损伤伤胎盘面胎盘面积过大积过大受精卵滋受精卵滋养层发育养层发育迟缓迟缓胎盘异常胎盘异常病因病因病因知识回顾知识回顾受精卵着床后，血液供给不足受精卵着床后，血液供给不足子宫内膜子宫内膜病变、损病变、损伤伤知识回顾知识回顾 主胎盘附着于宫底而副胎盘主胎盘附着于宫底而副胎盘可位于下段近宫颈可位于下段近宫颈 胎盘大而薄，能扩展到子宫下段胎盘大而薄，能扩展到子宫下段 胎盘较单胎大而伸展到子宫下段
7、胎盘较单胎大而伸展到子宫下段双胎双胎胎盘胎盘副胎盘副胎盘膜状膜状胎盘胎盘胎盘面积过大知识回顾知识回顾11/20/2023 知识回顾知识回顾11/20/2023 如：副胎盘知识回顾知识回顾11/20/2023知识回顾知识回顾分类 临床表现症状：无诱因的无痛性反复阴道流血（多在妊娠晚期或临产时发生）。体征：大量出血时可有面色苍白、脉搏微弱、血压下降等休克现象。（腹部）胎先露高浮，15并发胎位异常，宫缩间歇期,子宫完全放松,有时可听到胎盘杂音。知识回顾知识回顾诊断 产前诊断产前诊断：B型超声断层图像。出血诊断出血诊断：无痛性反复阴道出血。如出血早，量多，则完全性前置胎盘的可能性大。后产诊断后产诊断：
8、产前如有出血，分娩后仔细检查娩出的胎盘。前置部分的胎盘有陈旧血块附着呈黑紫色，如这些改变在胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘小于7cm则为低置胎盘。知识回顾知识回顾检查禁忌阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式时实施。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。禁止肛查知识回顾知识回顾处理处理原则期待疗法终止妊娠知识回顾知识回顾处理原则抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染.根据阴道流血量的多少、有无休克、孕周、胎位、产次、胎儿是否存活、是否临产等作出决定.知识回顾知识回顾条件：妊娠36周,或胎儿体重2300克,阴道流血量不多,孕妇全身情况良好，胎儿存活者。方法:绝对卧床,观察出血量
9、,抑制子宫收缩,镇静,止血,纠正贫血,促胎肺成熟,期待至36周,HB10g.此期禁止性生活、阴道检查、肛查,预防便秘.注意：如大量出血、反复出血，或临产时，酌情终止妊娠。期待疗法期待疗法知识回顾知识回顾条件：反复发生多量流血甚至休克者;胎龄36周;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者;胎龄36周,出现胎儿窘迫或胎心异常者。终止妊娠方式：剖宫产、阴道分娩。终止妊娠终止妊娠知识回顾知识回顾对母亲和胎儿的影响知识回顾知识回顾母亲母亲胎儿胎儿产后出血产后出血胎儿发育缓慢植入性胎盘植入性胎盘胎位不正产褥感染产褥感染早产及围产儿死亡率增高11/20/2023 回归病例回归病例护理诊断与措施一、组织灌注量改变（出
10、血性休克）一、组织灌注量改变（出血性休克）与阴道反复多次或大与阴道反复多次或大量流血有关量流血有关护理目标：维持有效的组织灌注量，出血得到控制，生命体征平稳。护理目标：维持有效的组织灌注量，出血得到控制，生命体征平稳。1）平卧、保暖、给氧。）平卧、保暖、给氧。2）迅速建立静脉通路，按医嘱标本检验、扩充血容量、必）迅速建立静脉通路，按医嘱标本检验、扩充血容量、必要时备血。要时备血。3）严密监测生命体征、自觉症状和末梢循环。）严密监测生命体征、自觉症状和末梢循环。4）监测胎心，观察宫缩，了解胎儿宫内情况。）监测胎心，观察宫缩，了解胎儿宫内情况。5）正确估计出血量及性状。）正确估计出血量及性状。6）
11、观察药物疗效、副作用，实验室指标等。）观察药物疗效、副作用，实验室指标等。7）必要时留置导尿，严格记录）必要时留置导尿，严格记录24h出入量。出入量。8）必要时做好术前准备。）必要时做好术前准备。9）做好心理安抚。）做好心理安抚。回归病例回归病例二、有感染的危险二、有感染的危险 与前置胎盘剥离面靠近子宫口，与前置胎盘剥离面靠近子宫口，细菌易经阴道上行感染有关细菌易经阴道上行感染有关 护理目标：产妇在住院期间未发生感染（体温正常、子宫无压护理目标：产妇在住院期间未发生感染（体温正常、子宫无压痛、恶露无异味）痛、恶露无异味）1 1）保持会阴部的清洁干燥，指导产妇使用并及时更）保持会阴部的清洁干燥，
12、指导产妇使用并及时更换会阴垫。换会阴垫。2 2）进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作原）进行会阴护理及各项操作时严格遵循无菌操作原则。则。3 3）保持病室安静，避免各种刺激，进行腹部检查时）保持病室安静，避免各种刺激，进行腹部检查时动作要轻柔，禁作阴道检查及肛查。动作要轻柔，禁作阴道检查及肛查。4 4）胎儿娩出后及早使用宫缩剂，减少产后出血。）胎儿娩出后及早使用宫缩剂，减少产后出血。5 5）遵医嘱使用有效抗生素预防感染）遵医嘱使用有效抗生素预防感染回归病例回归病例三、自理能力缺陷三、自理能力缺陷 与绝对卧床休息有关与绝对卧床休息有关 护理目标：产妇在住院期间得到良好的照顾护理目标：产妇在住
13、院期间得到良好的照顾1 1）做好每日口腔与皮肤护理。）做好每日口腔与皮肤护理。2 2）提供良好的休息环境与睡眠环境，保持床单位的整洁提供良好的休息环境与睡眠环境，保持床单位的整洁干燥与病室适宜的温湿度。干燥与病室适宜的温湿度。3 3）每日进行常规的会阴清洁与消毒，预防感染。）每日进行常规的会阴清洁与消毒，预防感染。4 4）给予适当的营养支持，鼓励摄入含铁丰富的饮食。）给予适当的营养支持，鼓励摄入含铁丰富的饮食。5 5）保持大便通畅。）保持大便通畅。6 6）心理护理，向产妇介绍相关知识，提供情感支持，减轻）心理护理，向产妇介绍相关知识，提供情感支持，减轻不良情绪的影响。不良情绪的影响。1）评估焦
14、虑程度。）评估焦虑程度。2）建立良好的护患关系，尊重并给予同情，用产妇能听懂）建立良好的护患关系，尊重并给予同情，用产妇能听懂的语言进行交流。的语言进行交流。3）提供前置胎盘的相关信息，操作前先适当解释并指导配）提供前置胎盘的相关信息，操作前先适当解释并指导配合。合。4）发挥支持系统的作用，鼓励家人参与相关治疗与检查。）发挥支持系统的作用，鼓励家人参与相关治疗与检查。5）护理人员应具备良好的自信，交流和操作时始终表现出）护理人员应具备良好的自信，交流和操作时始终表现出稳重而熟练的技能。稳重而熟练的技能。回归病例回归病例四、焦虑四、焦虑 与大出血给产妇带来的恐慌及产妇担与大出血给产妇带来的恐慌及
15、产妇担心新生儿的健康有关心新生儿的健康有关护理目标：产妇主诉焦虑减轻，舒适感增加护理目标：产妇主诉焦虑减轻，舒适感增加五、有胎儿受损的危险五、有胎儿受损的危险 与孕妇贫血导致胎儿缺与孕妇贫血导致胎儿缺氧，出血严重时发生胎儿窘迫甚至死胎有关氧，出血严重时发生胎儿窘迫甚至死胎有关护理目标：能及时发现并处理胎儿窘迫，病人能做好自我监护。护理目标：能及时发现并处理胎儿窘迫，病人能做好自我监护。1 1）嘱孕妇左侧卧位，给予间歇吸氧，氧流量）嘱孕妇左侧卧位，给予间歇吸氧，氧流量2-3L/分分，自数胎动。，自数胎动。2 2）提高胎儿对缺氧的耐受力，按医嘱用）提高胎儿对缺氧的耐受力，按医嘱用10的葡萄糖的葡萄
16、糖500ml加维加维生素生素c2g静脉滴注。静脉滴注。3 3）按医嘱应用）按医嘱应用DXM促进胎儿肺表面活性物质的生成，促进肺成熟。促进胎儿肺表面活性物质的生成，促进肺成熟。4 4）密切观察宫缩的情况，遵医嘱用）密切观察宫缩的情况，遵医嘱用MgSO4或安宝或安宝抑制宫缩。抑制宫缩。5 5）严密观察胎心胎动变化，）严密观察胎心胎动变化，B超监测宫内胎儿的发育，胎盘的情超监测宫内胎儿的发育，胎盘的情况，发现异常及时报告医生处理。况，发现异常及时报告医生处理。6 6）做好助产，剖宫产的准备以及抢救新生儿窒息的准备。）做好助产，剖宫产的准备以及抢救新生儿窒息的准备。回归病例回归病例(1)搞好计划生育，推广避孕，避免多产、多次刮宫、引产。(2)严格掌握剖宫产手术指征，避免内膜损伤和子宫内膜炎的发生。(3)加强产前检查和宣教，做到对前置胎盘的早期诊断及处理。疾病预防疾病预防哪些人最容易发生前置胎盘？哪些人最容易发生前置胎盘？拟题巩固拟题巩固前置胎盘病史、双胎及以上、人工流产、剖宫产、孕妇年龄、产次、胎盘情况、吸烟、子宫内膜炎症、可卡因.如何评估出血量？如何评估出血量？拟题巩固拟题巩固小小 结结 通
