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1、中心静脉中心静脉导管护理规范导管护理规范什么是规范？什么是规范？4对于某一对于某一工程工程作业作业或者行为进行或者行为进行定性定性的的信息信息规定。规定。4主要是因为无法精准主要是因为无法精准定量定量而形成的而形成的标准标准，所以，被称，所以，被称为规范。为规范。4规：尺规，范：模具。这两者分别是对物、料的约束规：尺规，范：模具。这两者分别是对物、料的约束器具，合用为器具，合用为“规范规范”，拓展成为对思维和行为的约，拓展成为对思维和行为的约束力量。除了法律、规章制度、纪律外，学说、理论束力量。除了法律、规章制度、纪律外，学说、理论和数学模式也具有规范的性质。和数学模式也具有规范的性质。伦理也
2、属于规范。伦理也属于规范。执行规范的目的？执行规范的目的？4操作流程统一、科学化操作流程统一、科学化4保证病人安全保证病人安全4评价标准统一评价标准统一临床护理工作的规范依据源自哪里？临床护理工作的规范依据源自哪里？-循证护理循证护理循证医学的产生循证医学的产生1989年的一项震惊整个医学界的研究：在产科使用的226个方法，经临床试验证明：20%有效，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据循证医学的产生循证医学的产生美国著名流行病学家考克兰教授较早意识到研究证据对临床实践的意义和价值，尖锐地指出整个医学界对这些研究成果的忽视，应该利用有限的卫生资源，对现有的卫生资源
3、，对现有的科研结果进行综合评价，有效利用。循证护理的产生和发展是为了提供最佳的护理实践依据。输液治疗护理实践指南与实施细则输液治疗护理实践指南与实施细则中华护理学会静脉输液护理专业委员会组织编写，2009年10月出版静脉治疗委员会于1999.12在北京成立。先后组织翻译了美国静脉输液护理学会（INS）编写出版的输液治疗护理实践标准（2002版和2006版）以及静脉输液指南中华医学会重症分会血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）临床诊疗指南是按照循证医学原理、参照国际通用的证据和推荐标准、结合临床工作需要，制定的循证临床指南,改善临床规范化程度。指南编写格式：1.背景、证据、推荐意见、参
4、考文献2.指南的推荐意见参照牛津推荐意见分级标准进行分级：推荐意见的推荐级别：A级：至少有2项I级研究结果支持；B级：仅有1项I级研究结果支持；C级：仅有II级研究结果支持；D级：至少有1项III级研究结果支持；E级：仅有IV级或V级研究结果支持。循证指南分级及依据循证指南分级及依据I级：大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险 较低；II级：小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和（或）假阴性错 误的风险较高；III级：非随机，同期对照研究；IV级：非随机，历史对照研究和专家意见；V级：系列病例报道，非对照研究和专家意见。研究文献的分级研究文献的分级：一、中心静脉置管术的概念：一、
5、中心静脉置管术的概念：经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。二、适应症二、适应症1.治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术2.监测监测a.危重病人抢救和大手术期 行CVP监测b Swan-Ganz导管监测c 心导管检查明确诊断3.急救急救a.放置起搏器电极b.急救用药三、禁忌症三、禁忌症广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安病人
6、四、常用穿刺置管途径四、常用穿刺置管途径锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路颈内静脉 前路 中路 后路股静脉 目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式nontunnelednontunneled）。）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。内静脉和股静脉。(一）锁骨下静脉一）锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内
7、呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。锁骨下路锁骨下路优点：优点：临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。锁骨下路锁骨下路缺点缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。锁骨上路锁骨上
8、路利弊：利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。(二）颈内静脉二）颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于 胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面 和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无 名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房
9、。一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导 管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。(三）股静脉三）股静脉在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨联合连 线的中点即是股静脉，其内侧为股静脉。缺点：缺点：距下腔静脉较远，置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；处于会阴部，易被污染；易发生局部水肿；一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。(三）股静脉三）股静脉（六）中心静脉穿刺置管后的并发
10、症与处理（六）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。，以减少这一类并发症的发生。另一类则另一类则与导管感染有关与导管感染有关，所以插管前、中、后均应，所以插管前、中、后均应严格
11、遵守无菌操作原则严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要，这是减少感染并发症的重要措施。措施。(1(1）插管时并发症）插管时并发症 肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，可发生张力性气胸或血胸插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。气压小于20%可不做处理，每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液
12、胸，引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：测量中心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。插管时并发症插管时并发症动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。中心静脉穿刺置管后的观察中心静脉穿刺置管后的观察 滴速的观察滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达8
13、0滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。液体泄漏的观察液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。插管时并发症插管时并发症神经损伤神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神
14、经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。胸导管损伤胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。纵隔损伤纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。插管时并发症插管时并发症空气栓塞空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。导管栓子导管栓
15、子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。插管时并发症插管时并发症导管位置异常导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。心脏并发症心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。(2(2）导管留置期并发症）导
16、管留置期并发症静脉血栓形成静脉血栓形成 超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33，其中 15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5，而颈内静脉血栓发生的几 率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生 率为非血栓患者的2倍之多。对于存在明显的凝血功能障碍或者呼吸衰竭的患者，则首 先考虑选择股静脉。肝移植患者不宜选择股静脉。导管留置期并发症导管留置期并发症一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。导管留置期并发症导管留置期并发症空气栓塞空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由 于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造 成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的 连接是否牢固，并避免液体滴空。另外，在导管拔 除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉。拔管后应按压进皮点至少20min，然后严密包扎24h。导管留置期并发症导管留置期并发症折管折管 多由于病人躁动厉害，导致导管在根部折断。因此要妥善固定导
