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1、理护的管置脉静心中中心静脉置管的定义v 使用人体大静脉，如上腔静脉、下腔静脉等，能直接快速输注大量液体进入循环或需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗而留置的静脉导管。是一种介入性操作和治疗手段。v 无论是哪一种途径置管，导管前端必须位于上腔静脉、下腔静脉或右心房。中心静脉置管的适应症v 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。v 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。v 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。v 体外循环下各种心脏手术。v 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。v 经静脉放置心脏起搏器者。禁忌症v 局部破损、感染。v 有出血倾向者。颈内静
2、脉锁骨下静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉股静脉中心静脉的规格、种类、结构中心静脉导管的包装扩张鞘扩张鞘导管导管穿刺针穿刺针导丝导丝多种规格的中心静脉导管多种规格的中心静脉导管单腔导管双腔导管三腔导管常用的穿刺静脉1、主要是颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉，三种静脉的选择各有优缺点，医生可根据需要和自己的习惯选择中心静脉导管和穿刺部位。2、PICC（贵要静脉）锁骨下静脉置管颈内静脉置管股静脉置管不同置管部位的优缺点不同置管部位的优缺点置管部位置管部位优点优点缺点股静脉股静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉置管技术要求低置管技术要求低致命性并发症罕见致命性并发症罕见舒适舒适易固定易固定留置时间长留置时
3、间长留置时间长留置时间长静脉狭窄发生率低静脉狭窄发生率低致命性并发症罕见致命性并发症罕见活动受限活动受限留置时间短留置时间短置管技术要求高置管技术要求高可能发生致命性并发症可能发生致命性并发症静脉狭窄发生率高静脉狭窄发生率高凝血机制障碍者禁忌凝血机制障碍者禁忌不易固定不易固定舒适度差舒适度差中心静脉置管分类根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类1、无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。2、隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。3、输液港（port-c
4、ath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。4、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。置管长度及时间v 颈内静脉一般置管长度为14cm18cm。v 股静脉穿刺一般置管长度20cm25cm。v 经锁骨下静脉置管长度为12cm15cm。v 导管留置时间原则上不超过2周，但提高护理标准对延长导管的留置时间有很大意义。中心静脉置管并发症v穿刺时并发症：损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心率失常等v
5、留置导管期间并发症：静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏等静脉炎v 原因分析：穿刺时机械性损伤血管内膜；药物化学刺激；导管尖端未在中心静脉；术中手套上滑石粉进入血管，刺激血管壁导致无菌性静脉炎v 观察护理：局部有无红肿、疼痛、静脉索v 处理：休息，抬高患肢，局部50%50%硫酸镁湿热敷+TDP+TDP+喜疗妥，持续处理直至症状消失，处理无效后拔管导管堵塞v 原因分析：血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致 非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关v 观察护理：严
6、禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在6 6小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管 导管相关性感染-1-1原因分析：v穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染v局部出血未及时清理或清理不当v留置期间维护导管时消毒不彻底v非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护v天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴v知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下导管相关性感染-2-2v 常规监测穿刺点周围皮肤改变情况v 观察指标：0 0度：输入口处皮肤没有任何变化；度：输入口处皮肤红肿，直径1cm1cm1cm；度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物导管脱出v 原因分析
7、：固定不当，更换敷贴方法错误，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出，出汗敷贴打湿。粘度降低，致导管脱出v 观察护理：妥善固定，防意外拔出，及时更换，严禁将脱出部分送回血管内静脉血栓v 原因：患者血粘度高；反复穿刺置管；血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成；导管的材料组成v 临床表现：穿刺处有无肿胀、疼痛v 诊断：彩超检查v 处理：诊断明确，即应拔除导管；溶栓治疗穿刺点出血v 原因分析：穿刺针头较粗，局部损伤较大；患者凝血功能欠佳，化疗后患者骨髓抑制，有出血倾向，穿刺后局部按压、止血不足，穿刺术肢活动剧烈等v 观察护理：局部延时按压、正确按压方法、加压敷料固定、弹力
8、绷带加压包扎固定、避免过度活动，必要时使用止血剂CleanClean正确的冲管v 保持导管通畅v 避免药物间反应v 避免药物沉淀在导管内用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管部血管,并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前间，或封管前正确的冲管频率v 在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管v 每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋 白等高粘滞性药物后v 采血后v 治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管v 在连续输液情况下，应每12h冲洗一次 常用冲管液：0.9%N.S10ml冲管注
9、意事项v严禁使用10ML10ML以下注射器小于10ml10ml的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂 推荐使用10ml10ml注射器v重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管v如果经由导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液v为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁v导管堵塞输液不畅时，先用抗凝剂抽吸见有血块吸出再注入抗凝剂，不可用力加压冲导管，防止血块栓塞，更不可用导丝通管使血凝块直接进入血循环。v取血样时应缓慢抽取以免溶血冲管方法v 推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也
10、称之为脉冲式冲管不间断的冲管方法不间断的冲管方法 脉冲式冲管方法脉冲式冲管方法LockLock正确的封管v正压封管：给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后v封管溶液：浓度10-100U/ml(10-100U/ml(成人）浓度1-10U/ml(1-10U/ml(小儿）v最小剂量：封管液=（导管容积+外接器具容积）2 2 封管方法v 将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩0.51ml，一边推封管溶液一边拔针头（推液速度拔针速度）确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压置管后的护理v 置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿
11、等异常情况。v 前3天每天换药，以后每7天更换一次穿刺处敷料，若有松动、渗血、渗液、潮湿、污染随时更换。采用无张力黏贴，注明更换日期、时间，标记外露长度。操作时动作轻柔，防止将导管拉出。v 注意观察全身情况，若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并作导管血培养及外周血培养。中心静脉置管后的护理 白班更换输液装置、三通及肝素帽，常规液通道每日更换，血管活性药通道每3d更换,注明开始时间。导管接口或肝素帽内有凝血残留时立即更换。严格无菌操作预防感染。v输入高渗、强刺激性药物或血液时，每2h用生理盐水至少10ml冲管，预防血栓或结晶堵塞导管。v注意药物配伍禁忌,尤其是甲强龙、头孢曲松
12、钠、氨茶碱、速尿、钙,容易与其它药物反应,注意用药前后用生理盐水冲管。v 出现液体流速不畅，使用10mlL注射器抽吸回血，禁用10ml以下注射器强行推注。v 输注药液速度不少于5ml/h，如患儿活动剧烈引起回血时均按要求进行冲管或封管。v 应用输液泵者，每天至少1次检查重力滴速是否正常，液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴min以上，如发现重力滴速缓慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移位。v 间断输液的患者，每次输液前用生理盐水冲洗导管，输液完毕，用生理盐水冲封管。v 导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽，严禁向内推注，以防肺栓塞发生。v 置管期间，如发现导管向外脱出则不能将脱出部分再向内插入。
