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1、 患者患者王金虎王金虎,男男,48,48岁岁,初中文化，农民初中文化，农民 因因“体检发现血糖升高体检发现血糖升高5 5年余，视物模糊年余，视物模糊1 1年年”收住入收住入院院 于于5 5年前年前因头晕曾在我院住院治疗，当时监测血糖升因头晕曾在我院住院治疗，当时监测血糖升高，考虑高，考虑“2 2型糖尿病型糖尿病”，予以，予以“二甲双胍二甲双胍”降糖治降糖治疗。患者后自行停用，未监测血糖，未合理饮食控制疗。患者后自行停用，未监测血糖，未合理饮食控制 1 1年前年前患者无明显诱因下出现视物模糊，无肢体麻木，患者无明显诱因下出现视物模糊，无肢体麻木，无明显口干多饮，无胸闷气促无明显口干多饮，无胸闷气
2、促 1 1年来年来患者上述症状渐行性加重，曾来我院就诊，考患者上述症状渐行性加重，曾来我院就诊，考虑虑“白内障，玻璃体混浊白内障，玻璃体混浊”现患者现患者要求住院调整血糖，今为进一步治疗来我科住要求住院调整血糖，今为进一步治疗来我科住院，拟院，拟“2 2型糖尿病，白内障型糖尿病，白内障”收住入院收住入院 入院查体入院查体：T36.4T36.4，P80P80次次/分，分，R19R19次次/分，分，BP140/92mmHgBP140/92mmHg，无皮肤多毛，无向心性肥胖，浅表，无皮肤多毛，无向心性肥胖，浅表淋巴结无肿大，结膜无充血，甲状腺无肿大，双肺淋巴结无肿大，结膜无充血，甲状腺无肿大，双肺呼
3、吸音清，未闻及干湿性罗音，心率呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率8080次次/分，心分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾律齐，心音中等，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无凹陷性浮肿，肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力四肢肌力级，双侧巴氏征阴性级，双侧巴氏征阴性 辅助检查辅助检查：入院随机血糖：入院随机血糖：13mmol/l13mmol/l 治疗治疗：目前暂予阿卡波糖、格列奇特、二甲双胍、：目前暂予阿卡波糖、格列奇特、二甲双胍、诺和锐诺和锐30 30 降血糖，阿托伐他汀调脂等治疗降血糖，阿托伐他汀调脂等治疗 辅助检查辅助检查：HBA1cHB
4、A1c糖化血红蛋白糖化血红蛋白 12.6%,12.6%,糖化血红糖化血红蛋白蛋白A1c 9.1%,A1c 9.1%,平均血糖浓度平均血糖浓度 13.7mmol/L13.7mmol/L；生化；生化-谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶(GGT)46U/L,(GGT)46U/L,葡萄糖葡萄糖(Glu)(Glu)10.89mmol/L,10.89mmol/L,甘油三酯甘油三酯(TG)2.64mmol/L(TG)2.64mmol/L 尿常规尿常规：蛋白质：蛋白质 +-+-，酮体，酮体 +-+-，葡萄糖，葡萄糖1+1+现患者现患者生命体征生命体征平稳，血糖波动范围：平稳，血糖波动范围：6.76.710.0mmo
5、l/L10.0mmol/L 6 6月月1717日，日，眼科会诊眼科会诊：左眼：左眼0.020.02，右眼，右眼0.50.5，右眼，右眼晶状体混浊明显，建议复方托吡卡胺眼水治疗晶状体混浊明显，建议复方托吡卡胺眼水治疗 糖尿病是一组由于胰岛素分泌绝对不糖尿病是一组由于胰岛素分泌绝对不足或胰岛素的生理效能降低引起，以高血足或胰岛素的生理效能降低引起，以高血糖为特征的代谢紊乱综合症糖为特征的代谢紊乱综合症 是一组由于胰岛素分泌绝对不足或胰岛素的生理是一组由于胰岛素分泌绝对不足或胰岛素的生理效能降低引起，以高血糖为特征的代谢紊乱综合症效能降低引起，以高血糖为特征的代谢紊乱综合症（1 1）I I型糖尿病：
6、型糖尿病：B B细胞破坏，通常导致胰岛素缺乏细胞破坏，通常导致胰岛素缺乏 免疫介导性糖尿病免疫介导性糖尿病：发病机制是遗传因素加上胰岛：发病机制是遗传因素加上胰岛B B细胞的自身免疫性破坏，往往有病毒感染促发细胞的自身免疫性破坏，往往有病毒感染促发 特发性糖尿病特发性糖尿病：其病因学不十分清楚，有很强的遗：其病因学不十分清楚，有很强的遗传性，缺乏传性，缺乏B B细胞自身免疫性损伤的免疫学依据细胞自身免疫性损伤的免疫学依据（2 2）IIII型糖尿病：型糖尿病：遗传和环境因素遗传和环境因素 代谢紊乱症候群：代谢紊乱症候群：三多一少：多饮、多尿、多食和三多一少：多饮、多尿、多食和体重减轻体重减轻 急
7、性并发症：急性并发症：糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染等。酮症酸中毒表现为：极度烦躁，尿病昏迷，感染等。酮症酸中毒表现为：极度烦躁，尿量增多，酮症时食欲减退，恶心、呕吐，神志淡尿量增多，酮症时食欲减退，恶心、呕吐，神志淡漠，烦躁不安，嗜睡、甚至昏迷，有严重失水，呼漠，烦躁不安，嗜睡、甚至昏迷，有严重失水，呼吸深快，丙酮烂苹果气味，脉速，血压下降吸深快，丙酮烂苹果气味，脉速，血压下降 慢性并发症：慢性并发症：心血管病变，动脉粥样硬化导致冠心心血管病变，动脉粥样硬化导致冠心病、心肌梗死，缺血性或出血性脑血管及肢端坏疽病、心肌梗死，缺血性或出血性脑血管及
8、肢端坏疽等。四肢对称性感觉异常，眼病变及黄斑部水肿、等。四肢对称性感觉异常，眼病变及黄斑部水肿、玻璃体出血，最后造成视网膜病变、白内障玻璃体出血，最后造成视网膜病变、白内障 两次以上的空腹血糖大于两次以上的空腹血糖大于7mmol/L7mmol/L 一次空腹血糖大于一次空腹血糖大于7mmol/L7mmol/L，加一次餐后，加一次餐后2 2小时血糖大于小时血糖大于11.1mmol/L11.1mmol/L 两次餐的两次餐的2 2小时血糖大于小时血糖大于11.1mmol/L11.1mmol/L 葡萄糖耐量葡萄糖耐量2 2小时血糖大于小时血糖大于11.1mmol/L11.1mmol/L 又称又称糖耐量试
9、验糖耐量试验，通过增加病人的碳水化合物负荷，通过观察，通过增加病人的碳水化合物负荷，通过观察各时间的血糖水平，可了解胰岛素的储备功能各时间的血糖水平，可了解胰岛素的储备功能 方法：方法：试验前每天碳水化合物摄入量不少于试验前每天碳水化合物摄入量不少于150g150g，有正常的体，有正常的体力活动至少力活动至少3 3天。试验前天。试验前3 3天停用避孕药、速尿等。夜空腹天停用避孕药、速尿等。夜空腹10-10-14h14h。试验前禁用酒、咖啡、茶，保持情绪稳定，避免剧烈运动。试验前禁用酒、咖啡、茶，保持情绪稳定，避免剧烈运动。上午上午8 8：3030以前抽空腹血，然后饮含以前抽空腹血，然后饮含75
10、g75g葡萄糖的水葡萄糖的水250-300ml250-300ml，5 5分钟内饮完。儿童分钟内饮完。儿童1.75g/Kg1.75g/Kg，不超过，不超过75g75g。于吃后。于吃后3030分钟、分钟、6060分钟、分钟、120120分钟、分钟、180180分钟各抽血一次，测定血糖值分钟各抽血一次，测定血糖值 意义：意义：正常值：空腹正常值：空腹3.9-6.1mmol/L3.9-6.1mmol/L，1 1小时小于小时小于11.1mmol/L11.1mmol/L，2 2小时小于小时小于7.8mmol/L7.8mmol/L。3 3小时下降至空腹值。确诊糖尿病：空腹小时下降至空腹值。确诊糖尿病：空腹血
11、糖大于等于血糖大于等于7.0mmol/L7.0mmol/L，或餐后，或餐后2h2h大于等于大于等于11.1mmol/L11.1mmol/L。餐后。餐后2h2h在在7.8-11.1mmol/L7.8-11.1mmol/L之间为糖耐量下降。了解血糖波动范围，之间为糖耐量下降。了解血糖波动范围，分析糖尿病稳定程度。空腹与餐后分析糖尿病稳定程度。空腹与餐后3h3h血糖值差越小越稳定血糖值差越小越稳定 包括胰岛素释放试验和包括胰岛素释放试验和c c肽测定。有助于判定胰导肽测定。有助于判定胰导B B细胞分细胞分泌胰岛素的功能，有助于对糖尿病病人进行分型、分期、泌胰岛素的功能，有助于对糖尿病病人进行分型、分
12、期、选择治疗方法，对潜在糖尿病可得到早期诊断选择治疗方法，对潜在糖尿病可得到早期诊断 方法：方法：试验前三天内，每日主食量不少于试验前三天内，每日主食量不少于3 3两，试验前停用两，试验前停用避孕药、利尿剂、苯妥英钠等药物。检查一般在早上避孕药、利尿剂、苯妥英钠等药物。检查一般在早上7-97-9点点开始，受试者先空腹抽血一次。食开始，受试者先空腹抽血一次。食100g100g馒头，馒头，1010分钟内吃分钟内吃完，可饮水。从吃第一口馒头开始算，于吃后完，可饮水。从吃第一口馒头开始算，于吃后3030分钟、分钟、1 1小小时、时、2 2小时、小时、3 3小时取血。试验中，不宜喝茶、抽烟、剧烈小时取血
13、。试验中，不宜喝茶、抽烟、剧烈运动但也不必绝对卧床运动但也不必绝对卧床 意义：意义：正常人食馒头后血糖上升，胰岛素水平也迅速上升，正常人食馒头后血糖上升，胰岛素水平也迅速上升，高峰一般在服糖后高峰一般在服糖后0.5h0.5h或或1h1h出现，高峰值可比空腹高出现，高峰值可比空腹高5 51010倍，然后逐渐下降，过倍，然后逐渐下降，过3h3h胰岛素水平即接近正常水平胰岛素水平即接近正常水平可分成三型：可分成三型：胰岛素分泌减少型胰岛素分泌减少型：病人空腹胰岛素水平低，口：病人空腹胰岛素水平低，口服葡萄糖刺激后仍然很低，说明病人胰岛素的分服葡萄糖刺激后仍然很低，说明病人胰岛素的分泌绝对不足泌绝对不
14、足 胰岛素分泌增多型胰岛素分泌增多型：病人空腹胰岛素水平可稍低：病人空腹胰岛素水平可稍低或正常，或稍高予正常，口服葡萄糖刺激后，升或正常，或稍高予正常，口服葡萄糖刺激后，升高迟缓，高迟缓，2h2h后其峰值予正常，提示病人的胰岛素后其峰值予正常，提示病人的胰岛素分泌相对不足分泌相对不足 胰岛素释放障碍型胰岛素释放障碍型：病人空腹胰岛素水平可稍低：病人空腹胰岛素水平可稍低或正常或稍高于正常，口服葡萄糖刺激后升高延或正常或稍高于正常，口服葡萄糖刺激后升高延迟且低于正常迟且低于正常 尿四样包括尿微量白蛋白、尿免疫球蛋白尿四样包括尿微量白蛋白、尿免疫球蛋白G G定量、定量、尿转铁蛋白、尿转铁蛋白、11球
15、蛋白。主要看尿微量白蛋白。可以球蛋白。主要看尿微量白蛋白。可以了解肾功能情况了解肾功能情况 IIIIII期期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿蛋白排：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即尿蛋白排泄率（泄率（UAER)UAER)持续在持续在20-199ug/min(20-199ug/min(正常人正常人10ug/min)0.5g/24h,0.5g/24h,肾小球滤过滤下肾小球滤过滤下降，可伴有浮肿和高血压，降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退肾功能逐渐减退 V V期期：尿毒症，多数肾单位闭锁，：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAERUAER降低，血肌酐、降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高尿素氮升高，血压升
16、高A1A1为血红蛋白中为血红蛋白中2 2条条B B链链N N端的缬氨酸与端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成葡萄糖非酶化结合而成与血糖浓度成正比与血糖浓度成正比分分abcabc三种，以三种，以c c为主要（为主要（3%-6%3%-6%）正常值正常值8%-10%8%-10%。反映取血前。反映取血前8-128-12周血糖周血糖的总水平的总水平1 1、1 1型糖尿病型糖尿病 免疫介导免疫介导1 1型糖尿病型糖尿病：包括：包括IDDMIDDM，1 1型或青少年发型或青少年发病糖尿病。有自身免疫参与，需要胰岛素治疗病糖尿病。有自身免疫参与，需要胰岛素治疗 特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病：在某些人种所见的特殊类型，：在某些人种所见的特殊类型，常有明显家族史，起病早常有明显家族史，起病早2 2、2 2型糖尿病型糖尿病：多见于成人，尤其在：多见于成人，尤其在4.4.岁后起病，岁后起病，发病缓慢症状较轻发病缓慢症状较轻3 3、妊娠糖尿病妊娠糖尿病：妊娠过程中初次发现任何程度的：妊娠过程中初次发现任何程度的糖耐量异常，不论是否需要胰岛素或但用饮食治糖耐量异常，不论是否需要胰岛素或但用饮食治疗，也不论分娩后
