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1、学习目标学习目标o 通过护理查房：通过护理查房：1、能熟悉肺栓塞疾病的相关知识。、能熟悉肺栓塞疾病的相关知识。2、能了解肺栓塞病情判断的要点。、能了解肺栓塞病情判断的要点。3、总结临床经验，提高急救应急处理能力。、总结临床经验，提高急救应急处理能力。什么是肺栓塞？什么是肺栓塞？o 定义：定义：由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是一种常见的急性致命性心血生理综合征，是一种常见的急性致命性心血管病。常见的栓子是管病。常见的栓子是血栓血栓，其余为脂肪滴、，其余为脂肪滴、气泡、静脉输入
2、的药物颗粒甚至导管头端引气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。起的肺血管阻断。什么是肺血栓栓塞症？什么是肺血栓栓塞症？o 肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE）是来自深静脉或）是来自深静脉或右心的血栓堵塞了肺动脉及其分支所致右心的血栓堵塞了肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。要临床和病理生理特征。PTE占肺栓塞占肺栓塞的绝大部分，通常临床上所说的肺栓塞的绝大部分，通常临床上所说的肺栓塞即指即指PTE。大面积的。大面积的PTE可发生低血压、可发生低血压、休克甚至猝死。休克甚至猝死。什么是急性重症肺栓塞？什么是急
3、性重症肺栓塞？o 急性重症肺栓塞（急性重症肺栓塞（ASPE）是指临床表现为）是指临床表现为心搏呼吸骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难心搏呼吸骤停、休克、晕厥、严重呼吸困难及难以纠正的低氧血症的急性病例。及难以纠正的低氧血症的急性病例。肺血栓栓塞示意图肺血栓栓塞示意图肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现o 肺栓塞的临床症状多不典型，表现谱广，从肺栓塞的临床症状多不典型，表现谱广，从完全无症状到突然猝死，因而极易造成漏诊完全无症状到突然猝死，因而极易造成漏诊与误诊。与误诊。o 常见症状是呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁、常见症状是呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁、咯血、咳嗽、心悸。咯血、咳嗽、心悸。o 常见体征是发热、呼
4、吸变快、心率增快、紫常见体征是发热、呼吸变快、心率增快、紫绀、肺部可出现哮鸣音及湿性罗音，或闻及绀、肺部可出现哮鸣音及湿性罗音，或闻及胸膜摩擦音。如为大块肺栓塞，可产生急性胸膜摩擦音。如为大块肺栓塞，可产生急性右心室功能不全，伴颈静脉怒张等。右心室功能不全，伴颈静脉怒张等。危险因素危险因素o 原发性危险因素：包括凝血、抗凝、纤溶在原发性危险因素：包括凝血、抗凝、纤溶在内的各种遗传性缺陷。内的各种遗传性缺陷。o 继发性危险因素：引起静脉血栓的危险因素。继发性危险因素：引起静脉血栓的危险因素。高危因素高危因素骨折骨折(髋部或大腿髋部或大腿)/髋或膝关节置换髋或膝关节置换/大型普外科手术大型普外科手
5、术/大的创大的创伤伤/脊髓损伤脊髓损伤 中危因素中危因素 关节镜膝部手术关节镜膝部手术/中心静脉置管中心静脉置管/化疗化疗/慢性心衰或呼吸衰竭慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治疗雌激素替代治疗/恶性肿瘤恶性肿瘤/口服避孕药口服避孕药/瘫痪瘫痪/妊娠妊娠/产后等产后等 低危因素低危因素 卧床卧床3天天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）/年龄年龄/腔镜手术（如胆囊切除术）腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖肥胖/静脉曲张静脉曲张 引起静脉血栓的危险因素引起静脉血栓的危险因素诊断要点诊断要点o 有引起肺栓塞的原因或高危有引起肺栓塞的原因或高危因素。
6、因素。o 突然发病，出现不明原因的突然发病，出现不明原因的呼吸困难或胸痛、晕厥、发呼吸困难或胸痛、晕厥、发绀、咯血和休克等。绀、咯血和休克等。o 排除可引起类似症状的心肺排除可引起类似症状的心肺疾病。疾病。o 结合心电图、胸片、动脉血结合心电图、胸片、动脉血气分析等常规检查，并常规气分析等常规检查，并常规检测血浆检测血浆D二聚体，做出二聚体，做出初步判断。初步判断。o 进一步做螺旋进一步做螺旋CT或或MRI等检等检查，必要时做放射性核素肺查，必要时做放射性核素肺通气通气/灌注扫描、灌注扫描、肺动脉造影肺动脉造影（金标准）。（金标准）。纠正低氧血症纠正低氧血症 恢复和维持循环血量及组织供氧恢复和
7、维持循环血量及组织供氧 解除栓塞和防止再发解除栓塞和防止再发治疗原则治疗原则 老年患者肺栓塞多与其他疾病并存，临床表现不老年患者肺栓塞多与其他疾病并存，临床表现不典型，病情复杂，因而诊断难度大，易造成漏诊或误典型，病情复杂，因而诊断难度大，易造成漏诊或误诊。护理人员在诊断和治疗肺栓塞中起着重要的作用。诊。护理人员在诊断和治疗肺栓塞中起着重要的作用。护理观察中提高对肺栓塞的警惕性，护理观察中提高对肺栓塞的警惕性，严密观察临床症严密观察临床症状和体征，熟悉相关检查，能为早期诊断和治疗提供状和体征，熟悉相关检查，能为早期诊断和治疗提供重要依据，降低死亡率。重要依据，降低死亡率。病史病史 8床，徐某某
8、，男，床，徐某某，男，86岁，诊断：冠心病、慢性心衰、慢性肾岁，诊断：冠心病、慢性心衰、慢性肾功能不全。患者既往有反复心前区闷痛史、有肾功能不全病史，功能不全。患者既往有反复心前区闷痛史、有肾功能不全病史，本次因本次因“反复心前区闷痛反复心前区闷痛5年，加重年，加重1月月”来院就诊，于来院就诊，于2011.7.14 10:00步行入病房。患者神志清，二便正常，自由体步行入病房。患者神志清，二便正常，自由体位，皮肤完整。入院后予二级护理，氧气位，皮肤完整。入院后予二级护理，氧气2升升/分持续吸入，予分持续吸入，予抗炎、强心、利尿、扩冠等对症治疗。抗炎、强心、利尿、扩冠等对症治疗。7.22患者突发
9、病情变化：患者突发病情变化：20:40突发胸闷、气促，胸痛，伴大汗淋漓，咯鲜红色血痰。突发胸闷、气促，胸痛，伴大汗淋漓，咯鲜红色血痰。心率心率108次次/分、血压分、血压200/100mmHg。21:40 患者氧饱和度下患者氧饱和度下降至降至63%，并逐渐出现神志不清、呼之不应，氧饱和度进行性，并逐渐出现神志不清、呼之不应，氧饱和度进行性下降。查血报告示：下降。查血报告示：D-二聚体二聚体5906.8ng/ml，BNP1876ng/ml,22:50 患者神志转清，心率患者神志转清，心率80次次/分、血压分、血压138/76mmHg。病。病情变化过程中，予相应药物处理（氨力农、速尿、吗啡、消心情
10、变化过程中，予相应药物处理（氨力农、速尿、吗啡、消心痛、立止血等）及对症处理，予告病危，嘱绝对卧床。给予痛、立止血等）及对症处理，予告病危，嘱绝对卧床。给予Bipap辅助呼吸，高流量辅助呼吸，高流量10L/min氧气吸入，予床边心电监护，氧气吸入，予床边心电监护，q4h记录生命体征。记录生命体征。护理评估护理评估护理问题护理问题o 气体交换受损气体交换受损o 心输出量减少心输出量减少潜在并发症潜在并发症o 休克休克o 心脏停搏心脏停搏护理措施护理措施 肺栓塞临床症状呈多样性，缺乏特异性。肺栓塞临床症状呈多样性，缺乏特异性。约约 11%的肺栓塞患者在发病的肺栓塞患者在发病 1 h 内死亡，内死亡
11、，其余的仅其余的仅 29%可以得到明确诊断，死亡率为可以得到明确诊断，死亡率为 8%，而得不到明确诊断的患者中死亡率高达，而得不到明确诊断的患者中死亡率高达30%，因此，早期诊断至关重要。胸闷、胸，因此，早期诊断至关重要。胸闷、胸痛、气促常为冠心病患者的临床表现，但亦见痛、气促常为冠心病患者的临床表现，但亦见于肺栓塞患者，当两疾病合并出现时，临床上于肺栓塞患者，当两疾病合并出现时，临床上易出现误诊、漏诊。易出现误诊、漏诊。严密观察患者病情变化是严密观察患者病情变化是早期发现肺栓塞的唯一途径。早期发现肺栓塞的唯一途径。病情观察病情观察严密监测病情变化，及时给予心电监护。密切监测心率、血压、呼吸、
12、严密监测病情变化，及时给予心电监护。密切监测心率、血压、呼吸、末梢血氧饱和度，尤其注意末梢血氧饱和度，尤其注意血压、氧饱和度血压、氧饱和度的变化。重视倾听患者的变化。重视倾听患者主诉主诉,通过观察、接触患者，获取第一手临床资料。通过观察、接触患者，获取第一手临床资料。患者既往有冠心病，根据患者临床症状（突发呼吸困难、剧烈胸痛、咳嗽、咯血），患者既往有冠心病，根据患者临床症状（突发呼吸困难、剧烈胸痛、咳嗽、咯血），当时考虑急性心肌梗死，但急查心电图和心肌酶谱，结果阴性，后观察到患者表现当时考虑急性心肌梗死，但急查心电图和心肌酶谱，结果阴性，后观察到患者表现为剧烈的前胸痛以及进行性的充血性心力衰竭
13、，严重的呼吸困难不能用急性心肌梗死为剧烈的前胸痛以及进行性的充血性心力衰竭，严重的呼吸困难不能用急性心肌梗死解释，并伴咳嗽、咳少量血痰，故怀疑肺栓塞。解释，并伴咳嗽、咳少量血痰，故怀疑肺栓塞。在整个病情过程中，患者多次出现胸痛表现，及时通知医生并积极处理。在整个病情过程中，患者多次出现胸痛表现，及时通知医生并积极处理。突发病情变化时，患者末梢血氧饱和度急剧下降，鼻导管吸氧不能缓解患突发病情变化时，患者末梢血氧饱和度急剧下降，鼻导管吸氧不能缓解患者缺氧症状，立即改用高流量面罩吸氧，血氧饱和度稍有缓解，进一步呼者缺氧症状，立即改用高流量面罩吸氧，血氧饱和度稍有缓解，进一步呼吸支持，给予患者吸支持，
14、给予患者Bipap辅助通气。辅助通气。护理措施护理措施护理措施：用药观察及护理护理措施：用药观察及护理o氨力农、多巴酚丁胺氨力农、多巴酚丁胺：正性肌力：正性肌力和血管扩张作用，增加心排血量，和血管扩张作用，增加心排血量，降低心脏前、后负荷。用药期间，降低心脏前、后负荷。用药期间，监测心率、心律、血压。严格控监测心率、心律、血压。严格控制滴速，确保药液准确输注。制滴速，确保药液准确输注。o吗啡吗啡：镇痛作用，直接抑制呼吸：镇痛作用，直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止，尤其老年人抑制可致呼吸停止，尤其老年人使用时加强呼吸抑制的观察。使用时加强呼吸抑
15、制的观察。10mg/ml OT针筒针筒护理措施：用药观察及护理护理措施：用药观察及护理o 法安明（低分子肝素）：抗凝作用。预防法安明（低分子肝素）：抗凝作用。预防注射部位皮下出血。注射部位皮下出血。注射方法注射方法o 留置气泡技术留置气泡技术 法安明为法安明为预灌针剂预灌针剂，注射时，注射时不必排气不必排气，针筒内有针筒内有0.lml的空的空气气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人，保证了剂量的准确，又避免内的空气正好将药液全部注人，保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。了针
16、尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。o 腹部腹部作为低分子肝素的作为低分子肝素的首选部位首选部位。腹壁注射时，。腹壁注射时，脐旁两侧距脐旁两侧距脐脐10cm注射较脐周上下距脐注射较脐周上下距脐5cm注射能明显减少淤血、注射能明显减少淤血、减轻疼痛。减轻疼痛。o 腹壁脐旁两侧注射时腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤提起腹部皮肤，使之形成一皮肤皱褶，使之形成一皮肤皱褶，针头针头垂直刺入垂直刺入提起的皮肤皱褶内。提起的皮肤皱褶内。o 拔针后不按压拔针后不按压或或皮下注射后局部按压力度不宜过大皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后：拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。输液管理输液管理及时使用滴注泵或推注泵泵及时使用滴注泵或推注泵泵入药液，确保输液安全性。入药液，确保输液安全性。护理措施护理措施预防性护理：预防性护理：防止静脉血栓脱落防止静脉血栓脱落 1.要求绝对卧床休息要求绝对卧床休息23周。周。2.避免突然体位改变，床上活动时避
