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1、连续性血液净化的护理连续性血液净化的护理 Contents概概 念念1CBP CBP 护理护理2常见报警原因及其处理常见报警原因及其处理34概 念v连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）命名由来命名由来 主要提高主要提高ARF的疗效，后扩展至各种常见危重病的急的疗效，后扩展至各种常见危重病的急救，其治疗适应范围远远超过了肾脏病的领域，救，其治疗适应范围远远超过了肾脏病的领域，成为成为危重病救治中重要的治疗方法，危重病救治中重要的治疗方法，CRRT这一名词似乎不这一名词似乎不能完全概括此项技术的实际价值。能完全概括此项技术的实际价值。v20002000年将年将CRRTCRRT
2、改为改为CBPCBP（Continous Blood Purification)Continous Blood Purification)更强调更强调“连续性连续性”和和“净化净化”的重要。的重要。与机械通气、全胃肠外营养与机械通气、全胃肠外营养(TPN)(TPN)等是临床医学重要等是临床医学重要的进展之一。的进展之一。命名由来命名由来定定 义义它是指缓慢、连续排除机体内过多的水分和溶它是指缓慢、连续排除机体内过多的水分和溶质的治疗方式的总称，比间断的血液透析更接质的治疗方式的总称，比间断的血液透析更接近肾脏的作用，从而更符合生理状态。近肾脏的作用，从而更符合生理状态。目前而言，在认识在认识C
3、BPCBP时，应强调以下三点时，应强调以下三点：一、一、CBPCBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应被框在的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内肾脏的生理功能范围之内；二、二、CBPCBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳状态状态；三三、CBPCBP的治疗必须强调的治疗必须强调“连续性连续性”；一、一、CBPCBP的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应的应用指征显然不局限于肾脏疾病，研究的思维也不应被框在肾脏的生理功能范围之内被框在肾脏的生理功能范围之内v
4、0404年军总有过统计：年军总有过统计：CBPCBP治疗患者中肾脏疾病：非肾治疗患者中肾脏疾病：非肾脏疾病接近脏疾病接近1 1：10 10，而且这个比例在向前发展，而且这个比例在向前发展；v 是边缘性学科，虽然起源于肾脏病，但其应用远远超是边缘性学科，虽然起源于肾脏病，但其应用远远超过肾脏病过肾脏病；v 因此在发展此项技术时，思维方式不能完全受血液透因此在发展此项技术时，思维方式不能完全受血液透析模式的约束。析模式的约束。CBPCBP的发展是跨学科的。的发展是跨学科的。二、二、CBPCBP的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机的作用机制不仅仅是清除，另一个重要环节是能调节机体内稳状态
5、体内稳状态v 军总对脓毒症的研究：初期表现为炎症反应，随着脓军总对脓毒症的研究：初期表现为炎症反应，随着脓毒症的持续出现了免疫功能的低下，而毒症的持续出现了免疫功能的低下，而CBPCBP的治疗能的治疗能改善此失常现象，总之，改善此失常现象，总之，CBPCBP治疗可以调节脓毒症的治疗可以调节脓毒症的免疫失常，不仅仅局限于清除炎症因子免疫失常，不仅仅局限于清除炎症因子；v CBPCBP调节体内稳状态还表现在水、电解质、血压等方调节体内稳状态还表现在水、电解质、血压等方面。面。“重症低钠血症重症低钠血症”病例病例；三、三、CBPCBP的治疗必须强调的治疗必须强调“连续性连续性”v 调节内稳定状态必须
6、易依靠长时间不断的工作才能实调节内稳定状态必须易依靠长时间不断的工作才能实现现,以以SIRSSIRS为例为例,各种炎症因子在持续不断的从组织内释各种炎症因子在持续不断的从组织内释放到循环中放到循环中,间断的清除不足以保证循环内不积聚足够间断的清除不足以保证循环内不积聚足够量的炎症因子而引起的临床炎症量的炎症因子而引起的临床炎症；v 要不拘泥于传统的要不拘泥于传统的“间隙性透析间隙性透析”,正确理解正确理解CBPCBP治疗治疗中连续性的重要性中连续性的重要性；CBP在ICU发展 发生在发生在ICUICU的的 八十年代中期八十年代中期间断血透是治疗任何类型间断血透是治疗任何类型ARFARF的主要方
7、式的主要方式;CBPCBP开始发展开始发展;腹膜透析仍占一定比例腹膜透析仍占一定比例;发生在发生在ICUICU的的 九九十年代末期十年代末期CBP:CBP:西欧西欧40%40%、北美北美15%15%、亚洲亚洲10%;10%;腹膜透析在这个领域几乎消失了腹膜透析在这个领域几乎消失了;发生在发生在ICUICU的的 目前目前 CBPCBP将成为治疗伴有将成为治疗伴有ARFARF的危重患者的主要治疗手段的危重患者的主要治疗手段IHDIHD仅用于治疗单纯仅用于治疗单纯ARF;ARF;v血泵血泵v管路连接管路连接v滤器滤器v空气捕获器空气捕获器v容量控制系统容量控制系统v监控系统监控系统现代现代CBPCB
8、P系统组成系统组成CBPCBP的护理的护理管道护理管道护理（一）：保持管路通畅（一）：保持管路通畅v治疗前抽取回血，只有抽、推通畅治疗前抽取回血，只有抽、推通畅;v防止管路受压、扭曲、打折防止管路受压、扭曲、打折;v遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无遵医嘱给予定时盐水冲洗管道，并观察滤器和静脉有无凝血凝血;v监测凝血象监测凝血象 APTT6090APTT6090秒秒(正常正常30-4530-45秒秒););v给予患者合适的体位给予患者合适的体位;v给予适当的血流速给予适当的血流速:150250ml/min:150250ml/min，过低容易引起凝血。，过低容易引起凝血。管道护理管
9、道护理（二）（二）v严正确的肝素预冲技术严正确的肝素预冲技术:0.9%NS500:0.9%NS500加肝素加肝素50-100mg,50-100mg,并并 浸泡浸泡10-3010-30分钟分钟,使肝素吸附在滤器膜上使肝素吸附在滤器膜上;v双腔导管的留置方法双腔导管的留置方法:治疗结束后先用治疗结束后先用0.9%NS10ML0.9%NS10ML冲冲 洗，再洗，再4-10%4-10%肝素肝素 (5-12.5U)/ML1-1.5ML(5-12.5U)/ML1-1.5ML液封管液封管,每天换每天换 药，如有渗液、渗血及时更换敷贴，先抽出管路中保药，如有渗液、渗血及时更换敷贴，先抽出管路中保 留的肝素液，
10、再看回血是否通畅，若通畅再次封管；留的肝素液，再看回血是否通畅，若通畅再次封管；v并对烦躁患者给予适当约束或使用镇静济，防止导管并对烦躁患者给予适当约束或使用镇静济，防止导管 意外脱出。意外脱出。合适的静脉壶血液平面合适的静脉壶血液平面建议静脉壶血液平面保持在建议静脉壶血液平面保持在 2/32/3水平水平及早发现滤器凝血征兆及早发现滤器凝血征兆 1.滤器的中空纤维出现暗黑条纹；滤器的中空纤维出现暗黑条纹；2.在血流量恒定不变情况下，超滤量减少；在血流量恒定不变情况下，超滤量减少；3.监测滤器前后的压力可以确立滤器是否凝监测滤器前后的压力可以确立滤器是否凝血；血；临床行临床行CBPCBP治疗的患
11、者如何进行有效及治疗的患者如何进行有效及安全的抗凝是一个尚未解决的技术难题！安全的抗凝是一个尚未解决的技术难题！严格观察生命体征等病情变化严格观察生命体征等病情变化 体温的监测体温的监测 病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤时大量置换病人觉得怕冷、寒战、体温下降，这与超滤时大量置换 液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，外界温度液交换致体温下降，另一方面血液引处体外，外界温度 低于机体温度有关。低于机体温度有关。给予保暖，提高室温，使用输液加温器，给予保暖，提高室温，使用输液加温器，ACRRUAACRRUA仪器仪器 有加有加 热盘，可把温度设置高于体温热盘，可把温度设置高于体温，使体温恢复
12、正常。使体温恢复正常。严格观察生命体征等病情变化严格观察生命体征等病情变化 血压的监测血压的监测 在在CBPCBP治疗一开始时即出现血压下降，治疗一开始时即出现血压下降，这主要是由于血液这主要是由于血液被引处体外，体内血容量减少引起，给予从外周加快补液被引处体外，体内血容量减少引起，给予从外周加快补液使血压稳定使血压稳定；另有另有一一例病人行例病人行CVVHCVVH或或CVVHDFCVVHDF治疗治疗 3-53-5小时后出现血压小时后出现血压下降，给予降低超滤率下降，给予降低超滤率；鉴于这种情况，鉴于这种情况，5-105-10分钟观察血压情况，分钟观察血压情况，必要时给予有创必要时给予有创血压
13、监测及时准确了解病人循环情况。血压监测及时准确了解病人循环情况。液体的管理液体的管理保持液体出入量在保持液体出入量在CBPCBP治疗中至关重要，液治疗中至关重要，液体的配置和管理很大程度上依赖于护士。体的配置和管理很大程度上依赖于护士。抗凝使用的护理抗凝使用的护理 准确给予肝素的用量，从前稀释入路，监测准确给予肝素的用量，从前稀释入路，监测PTPT和和APTTAPTT的情况，的情况，上机前、上机后上机前、上机后1-21-2小时复查，等小时复查，等TTTT、APTTAPTT稳定后每稳定后每4 4小时测小时测一次；一次；观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和观察病人全身皮肤、口腔有无出血点
14、，大便的颜色和 呼吸机病呼吸机病人的气道分泌物的性质；人的气道分泌物的性质；同时冲洗时观察滤器的颜色，正常时治疗滤器颜色应是均匀淡同时冲洗时观察滤器的颜色，正常时治疗滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。预防感染预防感染v严格无菌操作是预防感染的重要措施严格无菌操作是预防感染的重要措施；v导管出口换药导管出口换药:直径不小于直径不小于10CM10CM；vCBPCBP暂时中断时及时注意封管暂时中断时及时注意封管。心理护理心理护理v清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，又清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外
15、，又住在无陪护的住在无陪护的I CUI CU病房，感到很紧张和恐惧，认为病房，感到很紧张和恐惧，认为自己的病是无法救治，因而失去信心，不配合治疗自己的病是无法救治，因而失去信心，不配合治疗护理；护理；v由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的血液等应激源。应激源。常见机器报警及其原因常见机器报警及其原因监测的常用指标监测的常用指标v动脉压动脉压(PA)(PA)为泵前的压力为泵前的压力,一般为负压一般为负压；v静脉压静脉压(PV)(PV)指血液流回体内的压力反映静脉入口通指血液流回体内的压力反映静脉入口通畅的指标畅的指标,通常为正值通常为正值；v跨膜压跨
16、膜压 (TMP)(TMP)反映滤器要完成超滤所需的压力反映滤器要完成超滤所需的压力,为血为血泵对血流的挤压和超滤泵的抽吸作用之和泵对血流的挤压和超滤泵的抽吸作用之和；v滤器前压力滤器前压力(PBF)(PBF)；v空气监测空气监测；v漏血监测漏血监测。空气报警空气报警v 管路安装不妥，各连接处管路安装不妥，各连接处不紧密不紧密v 静脉壶液面过低、滤网漂静脉壶液面过低、滤网漂浮浮v 静脉壶内右气泡或杂质静脉壶内右气泡或杂质v 血流量不足血流量不足v 静脉壶表面不光洁静脉壶表面不光洁v 检查管路安装及各连接处检查管路安装及各连接处v 调整液面或更换管路调整液面或更换管路v 用注射器抽去气泡或更换管用注射器抽去气泡或更换管路路v 检查血管通路，监测血压检查血管通路，监测血压v 用酒精擦拭静脉壶表面或更用酒精擦拭静脉壶表面或更换管路换管路动脉压力报警动脉压力报警v 血流量不足血流量不足v 动脉管受压、扭曲动脉管受压、扭曲v 患者低血容量状态患者低血容量状态v 检查血管通路检查血管通路v 解除管路受压、扭曲状解除管路受压、扭曲状态态v 监测患者血压监测患者血压滤器前压力报警滤器前压力报警v提示滤器
