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1、 血液净化是把患者血液引出体外血液净化是把患者血液引出体外,并通过一种并通过一种净化装置净化装置,去除其中某些致病物质去除其中某些致病物质,净化血液净化血液,达到达到治疗疾病的目的治疗疾病的目的 血液透析血液透析 血液滤过血液滤过 血液灌流血液灌流 血浆置换血浆置换 免疫吸附免疫吸附 血液透析滤过血液透析滤过 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 连续性动静脉透析滤过连续性动静脉透析滤过 生物滤过生物滤过 腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析-原理原理 将患者血液与透析液同时引入透析器膜的内外室将患者血液与透析液同时引入透析器膜的内外室溶质溶质通过半透膜从高浓度侧向低浓度侧流动通过半透膜从高浓
2、度侧向低浓度侧流动水水通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力作用进行超通过半透膜从低浓度侧向高浓度侧渗透和通过压力作用进行超滤滤血液透析血液透析就是利用就是利用溶质的弥散溶质的弥散,水的渗透和超滤水的渗透和超滤作用作用,清除血液中代谢废物清除血液中代谢废物,纠正电解质和酸碱失衡状态纠正电解质和酸碱失衡状态,并排除体内多余并排除体内多余的水分的水分,因此因此,血液透析可以部分地替代肾脏功能血液透析可以部分地替代肾脏功能,是目前应用最广是目前应用最广泛的血液净化方法之一泛的血液净化方法之一血液滤过血液滤过-原理原理血液滤过不用透析液，是将血液通过血液滤过器在跨膜压血液滤过不用透析液，是将血液
3、通过血液滤过器在跨膜压作用下滤出大量水分和溶质，相当于肾小球的滤过作用，作用下滤出大量水分和溶质，相当于肾小球的滤过作用，再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相同的溶液再通过输液装置，补充与细胞外液电解质浓度相同的溶液（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。血液中的毒（置换液），此相当于肾小管的重吸收功能。血液中的毒性物质随大量水分一同排除体外，从而达到血液净化目的性物质随大量水分一同排除体外，从而达到血液净化目的 血液透析滤过血液透析滤过血液透析和滤过的结合：即通过弥散高效清除小分子血液透析和滤过的结合：即通过弥散高效清除小分子物质和通过超滤高效清除中分子物质，同时能保持患物质和通过超滤
4、高效清除中分子物质，同时能保持患者心血管功能稳定，治疗时间偏短，患者极易耐受者心血管功能稳定，治疗时间偏短，患者极易耐受透析机透析机-组成组成 体外循环部分：血泵、肝素泵、体外循环部分：血泵、肝素泵、动静脉压力感受器、气泡检测系统动静脉压力感受器、气泡检测系统 透析液部分：透析液部分：比例泵、负压泵、加热系统、比例泵、负压泵、加热系统、消毒系统消毒系统 透析液种类透析液种类醋酸盐透析液醋酸盐透析液碳酸氢盐透析液碳酸氢盐透析液 透析器选择透析器选择 超滤率超滤率 清除率清除率 膜面积膜面积 预充量预充量 生物相容性生物相容性透析用水透析用水 水处理水处理 活性炭滤过：去除水中有机物、致热源、色素
5、、臭味活性炭滤过：去除水中有机物、致热源、色素、臭味、氯胺（消毒剂）、氯等、氯胺（消毒剂）、氯等 软水器：去除水中钙、镁离子，使水质软化软水器：去除水中钙、镁离子，使水质软化 反渗（反渗（RORO）装置：去除水中细菌、病毒和致热源，使装置：去除水中细菌、病毒和致热源，使水质高度净化水质高度净化 透析中的抗凝疗法透析中的抗凝疗法常用抗凝药物有：肝素，低分子量肝素常用抗凝药物有：肝素，低分子量肝素(有有出血倾向者用出血倾向者用)进行血液透析必须建立体外循环，为了保证进行血液透析必须建立体外循环，为了保证血液不凝结在体外循环中，必须使用抗凝剂血液不凝结在体外循环中，必须使用抗凝剂，使试管凝血时间保持
6、在，使试管凝血时间保持在3030分钟左右，这样分钟左右，这样既不凝结，也不至于出血既不凝结，也不至于出血血液透析血液透析-血管通路血管通路 临时性血管通路临时性血管通路中心静脉留置导管中心静脉留置导管 常用血管有常用血管有:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 永久性血管通路永久性血管通路-动静脉内瘘动静脉内瘘 内内 瘘瘘 护护 理理 待内瘘成熟后再使用，多在术后待内瘘成熟后再使用，多在术后2 23 3周周 不要定点穿刺，以免形成动脉瘤不要定点穿刺，以免形成动脉瘤 不要在瘘侧肢体取血，测血压等不要在瘘侧肢体取血，测血压等 穿刺有困难者，在穿刺前先行热敷，使静脉充盈穿刺有困难
7、者，在穿刺前先行热敷，使静脉充盈 透析结束拔针后，压迫血管力量适中，压迫装置在透析结束拔针后，压迫血管力量适中，压迫装置在 血管进针处，而不是皮肤进针处，以免形成皮下血血管进针处，而不是皮肤进针处，以免形成皮下血 肿，导致内瘘阻塞肿，导致内瘘阻塞血液透析血液透析管路消毒管路消毒反渗水冲洗反渗水冲洗10-3010-30分钟分钟0.3%0.3%过氧乙酸泡过氧乙酸泡12-7212-72小时小时血液透析血液透析-适应症适应症 各种原因导致的急性肾功能衰竭各种原因导致的急性肾功能衰竭 各种原因的终末期肾病各种原因的终末期肾病 急性中毒急性中毒 严重水潴留，如慢性心功能不全，肾病综合症严重水潴留，如慢性心
8、功能不全，肾病综合症 严重电解质紊乱严重电解质紊乱 肝肾综合症肝肾综合症 血液透析血液透析-治疗指征治疗指征 患者出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、神经患者出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、神经 精神症状或出现尿毒症性心包炎精神症状或出现尿毒症性心包炎 有明显水钠潴留，如严重的高血压，水肿或有明显水钠潴留，如严重的高血压，水肿或 心力衰竭心力衰竭 有威胁生命的高血钾血症（有威胁生命的高血钾血症（6.56.5mg/dlmg/dl）严重的代谢性酸中毒，血严重的代谢性酸中毒，血BUN80mg/dlBUN80mg/dl，Scr8mg/dl Scr8mg/dl，或或Ccr10ml/Ccr10ml/分分透透 析析
9、 时时 间间 每周三次，每次四小时每周三次，每次四小时 充分透析充分透析是尿毒症病人获得长期存活是尿毒症病人获得长期存活 的关键的关键 干体重干体重-判断标准判断标准 没有眼睑及面部浮肿没有眼睑及面部浮肿 X X线片示心影不大，肺野清晰，无胸水线片示心影不大，肺野清晰，无胸水 无呼吸困难，无颈静脉怒张，无肝肿大，无呼吸困难，无颈静脉怒张，无肝肿大，双肺无湿性锣音，无哮鸣音双肺无湿性锣音，无哮鸣音 血液透析后血压基本正常血液透析后血压基本正常 干体重干体重-临床含义临床含义 干体重是确定超滤量、选择透析器和确定透干体重是确定超滤量、选择透析器和确定透 析时间的依据析时间的依据 控制进水量的标准，
10、二次透析之间体重增加控制进水量的标准，二次透析之间体重增加 最好不要超过干体重的最好不要超过干体重的5%5%透析中注意患者干体重的增减，以免脱水不透析中注意患者干体重的增减，以免脱水不 足或过多足或过多血液透析常见急性并发症血液透析常见急性并发症 首次使用综合症：可能与消毒剂（环氧乙烷）过量有关首次使用综合症：可能与消毒剂（环氧乙烷）过量有关 症状性低血压：原因症状性低血压：原因 （1 1）有效血容量减少）有效血容量减少 （2 2）血管收缩性降低）血管收缩性降低 （3 3）心功能受损）心功能受损 （4 4）超滤过快）超滤过快 血液透析中高血压血液透析中高血压 失衡综合症失衡综合症 致热反应：一
11、般在透析开始后致热反应：一般在透析开始后1 1小时左右发生小时左右发生 肌肉痉挛肌肉痉挛 心律失常心律失常 透析中自发出血透析中自发出血 透析中常见技术故障及处理透析中常见技术故障及处理 透析液浓度透析液浓度 透析液温度透析液温度 空气栓塞空气栓塞 凝血凝血 透析液浓度异常透析液浓度异常 v 低钠血症低钠血症 v 高钠血症高钠血症 v 钾浓度异常钾浓度异常 v 硬水综合症硬水综合症 透析液温度异常透析液温度异常-高温透析高温透析 透析液温度超过透析液温度超过5151可立即发生严重的溶血可立即发生严重的溶血 透析液温度在透析液温度在47-5047-50，溶血可于数小时，溶血可于数小时至至4848
12、小时发生，最终病人可死于高血钾小时发生，最终病人可死于高血钾空空 气气 栓栓 塞塞 立即夹住静脉管路，防止空气进一步进入立即夹住静脉管路，防止空气进一步进入 让病人处于头低让病人处于头低左左侧卧位，使空气入右心房的顶端，并积存于侧卧位，使空气入右心房的顶端，并积存于 此，当血液循环到达右心室时，不断有少量空气中氧溶解到血此，当血液循环到达右心室时，不断有少量空气中氧溶解到血 液中，不致产生栓塞液中，不致产生栓塞 症状症状 立即给病人吸纯氧，有条件者立即给病人吸纯氧，有条件者,可行高压氧治疗可行高压氧治疗 如有脑性抽搐，可应用安定，也可应用激素，减少脑水肿。如有脑性抽搐，可应用安定，也可应用激素
13、，减少脑水肿。应用肝素和小分子右旋糖苷，改善微循环应用肝素和小分子右旋糖苷，改善微循环透析过程中发生凝血透析过程中发生凝血高凝高凝 加大加大肝素量，使用抗血小板药物肝素量，使用抗血小板药物 血压低血压低 纠正低血压状态纠正低血压状态静脉回流不畅静脉回流不畅解除静脉回流受阻的原因解除静脉回流受阻的原因血液透析血液透析并发症并发症-治疗治疗高血压高血压肾性骨病肾性骨病脑出血脑出血急性左心衰急性左心衰肝炎肝炎感染感染肾性贫血肾性贫血 肾性贫血肾性贫血 原因：促红细胞生成素减少所致贫血（正色原因：促红细胞生成素减少所致贫血（正色素正细胞性贫血）素正细胞性贫血）治疗治疗 使用使用EPO（促红细胞生成素）
14、促红细胞生成素）补充铁剂、叶酸补充铁剂、叶酸 副作用副作用 高血压、高血钾高血压、高血钾肾肾 性性 骨骨 病病原因：原因：1,25(OH)2D3缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重等为肾性骨病的主要原因铝中毒及铁负荷过重等为肾性骨病的主要原因治疗：治疗：骨化三醇骨化三醇(1,25(OH)2D3)口服口服罗钙全罗钙全 -D3 肝脏转化，因此肝脏功能受损不宜用肝脏转化，因此肝脏功能受损不宜用-D3 高高 血血 压压 慢性肾功能衰竭患者的高血压多数是容量依赖性，清除慢性肾功能衰竭患者的高血压多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或易于控制钠水潴留后
15、，血压可恢复正常或易于控制 亦有少部分为肾素依赖性高血压，对亦有少部分为肾素依赖性高血压，对ACE抑制剂治疗效抑制剂治疗效果好，但果好，但Scr3.5mg/dl时慎用时慎用治疗：加大超滤率治疗：加大超滤率 ACEI-洛丁新洛丁新 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 受体阻断剂受体阻断剂 受体阻断剂受体阻断剂脑脑 出出 血血治疗：依出血量大、小对症给予止血药物治疗：依出血量大、小对症给予止血药物 大大两周后两周后 少少交代；低分子肝素交代；低分子肝素急急 性性 左左 心心 衰衰治疗治疗 超滤超滤 强心药物的应用强心药物的应用 肝肝 炎炎原因原因 免疫力低下免疫力低下治疗治疗 保肝保肝 支持支持 更换手套更
16、换手套感感 染染原因原因 免疫力低下免疫力低下治疗治疗 选用双通道排泄的抗菌药物（选用双通道排泄的抗菌药物（根据药物代谢与排泄根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量）物使用的剂量）警惕真菌感染警惕真菌感染 透析前后追加抗生素透析前后追加抗生素透析患者食谱的选择透析患者食谱的选择慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 饮食饮食治疗治疗限制蛋白饮食限制蛋白饮食高热量饮食高热量饮食其它其它高热量饮食高热量饮食慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 饮食饮食治疗治疗1 1减少饮食中蛋白质含量减少饮食中蛋白质含量 能使血尿素氮能使血尿素氮(BUN)BUN)水平下降水平下降 能使尿毒症症状减轻能使尿毒症症状减轻 还有利于降低血磷和减轻酸中毒还有利于降低血磷和减轻酸中毒每天给予每天给予0.60.6g gkgkg的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要的蛋白质尚可满足机体生理的基本需要而不致于发生蛋白质营养不良而不致于发生蛋白质营养不良蛋白质摄入量，宜根据蛋白质摄入量，宜根据GFRGFR作适当调整作适当调整 GFRGFR为为101020
