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1、偏瘫康复治疗概述偏瘫康复治疗概述一、概述一、概述 v偏瘫是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、脑偏瘫是由于脑部疾患如脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等导致的，以一侧肢体随意运动不全或肿瘤等导致的，以一侧肢体随意运动不全或完全丧失为主要临床表现的综合征。完全丧失为主要临床表现的综合征。v康复：综合协调地运用各种措施，改善和减康复：综合协调地运用各种措施，改善和减轻伤病残者的生理、心理和社会功能障碍，轻伤病残者的生理、心理和社会功能障碍，使其回归家庭、回归社会。使其回归家庭、回归社会。康复医学的概述康复医学的概述v相对于临床医学主要强调功能的恢复，而不是疾病本身的病理生理改变。v治疗目的更侧重于提高患者的实际社会
2、生活活动能力，而不是消除疾病本身。v治疗手段不仅限于药物或手术，更拓展为整个体系，还包括手法、器械仪器、矫形器、辅助具、心理干预、环境改造等。大脑及脑血管大脑及脑血管脑梗死的发病机制脑梗死的发病机制二、障碍学二、障碍学 v 障碍学是在临床医学对疾病研究的基础上，障碍学是在临床医学对疾病研究的基础上，对障碍本身进行的研究，是康复医学的核对障碍本身进行的研究，是康复医学的核心内容。心内容。相对于功能而言。相对于功能而言。v 偏瘫患者在三个层次上的障碍偏瘫患者在三个层次上的障碍 社会性障碍社会性障碍功能形态障碍功能形态障碍能力障碍能力障碍疾病疾病偏瘫的障碍与合并症偏瘫的障碍与合并症v基本功能障碍：运
3、动、感觉功能障碍、失语、失基本功能障碍：运动、感觉功能障碍、失语、失用、失认等。用、失认等。v原发合并症：视野缺损、继续癫痫等。原发合并症：视野缺损、继续癫痫等。v继发合并症：全身（体位性低血压、感染、体力继发合并症：全身（体位性低血压、感染、体力低下等）和局部合并症（关节挛缩、肌肉废用性低下等）和局部合并症（关节挛缩、肌肉废用性萎缩、骨质疏松、异位骨化、压疮、静脉血栓、萎缩、骨质疏松、异位骨化、压疮、静脉血栓、浮肿等）。浮肿等）。卧床并发症？卧床并发症？长期卧床或制动的不良反应长期卧床或制动的不良反应肌肉系统（最显著、最早）v 1、肌肉萎缩 长时间绝对卧床，2个月肌容积减少一半，制动后5-7
4、天肌肉重量下降最明显。6周后电镜下见肌纤维变性，脂肪和纤维组织增加，残存肌纤维横断面减少42%。v 2、肌力下降 有的研究表明，大约每周减少10%-15%，每日减少1%-3%，35周后降至50%。v 3、固定和废用使肌肉易疲劳性增加骨关节系统骨关节系统v 1、骨质疏松 骨的代谢主要依赖于日常的加压与牵拉，它影响骨的形态和密度。骨质疏松的原因不完全由于肌肉活动减少，也由于复杂的内分泌和代谢异常。常规x线对骨质疏松不敏感，骨密度下降40%方有阳性发现，骨扫描较敏感，由于血流增加使干骺端阳性率甚高。v 2、退行性关节病 首先关节本身的改变，包括软骨和关节囊的变化，伴以疼痛和不活动。继而关节囊收缩，关
5、节挛缩。心血管系统心血管系统v 1、心率加快，严格卧床10日者，基础心率增加1223次,冠状动脉血流灌注减少，最大摄氧量下降，肌肉功能容量减退，肌力和耐力下降。v 2、体液重新分配，出现血细胞比容增高，血浆容积减少血粘度增加，增加了静脉血栓形成的危险性。v 3、直立性低血压 机制a由于重力作用使血容量从中心转到外周，b、交感肾上腺系统反应不良，不能维持正常血压c、卧位时-肾腺素交感神经活动增加 直立性低血压表现有:面色苍白，出汗，头晕，收缩压下降，心率加快，脉压下降，重者产生晕厥。代谢与内分泌系统代谢与内分泌系统v 1、负氮平衡 抗利尿激素分泌减少，产生多尿，尿氮排出明显增加，加上制动引起的食
6、欲减退造成的蛋白质摄入减少，可出现低蛋白血症，水肿，体重下降，v 2、内分泌变化 肾上腺皮质激素分泌增高，糖耐量降低。v 3、水电解质改变 高钙血症呼吸系统呼吸系统v 1、肺通气功能减退v 2、坠积性肺炎消化系统消化系统v消化腺分泌减少，胃肠蠕动减慢，产生低蛋白血症，造成便秘。泌尿系统泌尿系统v 长期卧床产生高钙血症，血中多余的钙经肾排出，产生高钙尿症，引起尿路结石，尿潴留，尿路感染。皮肤系统皮肤系统v压疮v皮肤萎缩 v感染v角化v下肢水肿中枢神经系统中枢神经系统v 1、感觉异常及痛阈下降v 2、情感障碍 焦虑抑郁等v 3、智力障碍 记忆力、判断力，解决问题能力等下降卧床、制动肌电活动减少神经
7、元募集作用减弱传导通路退化重建运动控制效率下降肌力下降肌肉泵作用减弱代谢产物堆积，营养物质匮乏肌萎缩重力作用线变化压力电反馈作用变化结蹄组织重构骨小梁重构关节退变，组织粘连血钙升高异位骨化和结石回心血量增加刺激心钠素释放利尿、利钠、扩血管循环血量下降激活肾上腺皮质激素心率加快体位性低血压血液浓缩，流速减慢血栓形成免疫抑制合成减少，分解增加感染（肺、肾）血糖升高膈肌上抬呼吸功能减退肺容量下降废用综合征的发生机制三、障碍评定三、障碍评定 v1、患者一般情况评定：、患者一般情况评定：患者性别、年龄、联系方式等患者性别、年龄、联系方式等发病时间、现病史与既往史、临床诊断等发病时间、现病史与既往史、临床
8、诊断等障碍评价v2、身体结构与功能评定：、身体结构与功能评定：痉挛评定痉挛评定 感觉功能评定感觉功能评定 运动功能评定运动功能评定 关节活动度评定关节活动度评定 平衡功能评定平衡功能评定 协调功能评定协调功能评定 耐力评定耐力评定障碍评价v3、个体活动评定：、个体活动评定：转移或移动能力评定转移或移动能力评定ADL能力评定能力评定步态分析步态分析障碍评价v4、社会参与评定：、社会参与评定：工作或学习情况工作或学习情况 休息娱乐情况休息娱乐情况 社会交往情况社会交往情况障碍评价v5、个人因素与环境因素评定：、个人因素与环境因素评定：个人因素：有利因素和不利因素评定个人因素：有利因素和不利因素评定
9、 环境因素：有利因素和不利因素评定环境因素：有利因素和不利因素评定四、康复原则四、康复原则 v康复应尽早进行康复应尽早进行v预防第一预防第一v康复评定贯穿治疗的全过程康复评定贯穿治疗的全过程v病人理解并积极投入病人理解并积极投入v运动、言语、心理、职业、社会康复运动、言语、心理、职业、社会康复 v康复应与临床治疗并进康复应与临床治疗并进五、偏瘫的物理治疗技术五、偏瘫的物理治疗技术v神经促进技术神经促进技术v运动再学习技术运动再学习技术v基于实用功能的训练基于实用功能的训练v强制性运动疗法强制性运动疗法v减重步行训练减重步行训练v机器人训练技术机器人训练技术v生物反馈技术生物反馈技术v电刺激、磁
10、刺激电刺激、磁刺激v冷疗、热疗冷疗、热疗神经促进技术神经促进技术v基于脑可塑性的基本观点基于脑可塑性的基本观点v神经促进技术：神经促进技术：又称为神经发育疗法又称为神经发育疗法(neurodevelopment(neurodevelopment therapytherapy，NDT)NDT)或神经生理学疗法或神经生理学疗法(neurophysiologic therapy(neurophysiologic therapy，NPT)NPT)。改善脑病损后运动控制障碍的治疗技术改善脑病损后运动控制障碍的治疗技术 依据神经正常生理及发育过程，即从头到脚、依据神经正常生理及发育过程，即从头到脚、从近端
11、及远端的发育过程，运用促进或抑制从近端及远端的发育过程，运用促进或抑制的方法，使患者逐步学会如何以正常的运动的方法，使患者逐步学会如何以正常的运动方式去完成日常生活动作。方式去完成日常生活动作。偏瘫患者异常运动模式的形成偏瘫患者异常运动模式的形成 患者试图运动患者试图运动阻碍有效运动：阻碍有效运动：软组织延展性下降软组织延展性下降平衡功能损害平衡功能损害姿势不安全并导致固定模式姿势不安全并导致固定模式特定肌群的肌力下降特定肌群的肌力下降代偿性运动对策代偿性运动对策反复练习并强化反复练习并强化“代偿对策代偿对策”掌握并使用掌握并使用“代偿性运动对策代偿性运动对策”神经促进技术的主流治疗技术神经促
12、进技术的主流治疗技术vBrunnstromBrunnstrom技术技术vBobathBobath技术技术vPNFPNF技术技术vRoodRood技术技术 偏瘫偏瘫BrunnstromBrunnstrom运动功能分期（运动功能分期（1 1）v期期 弛缓期：急性期发病后，患侧上下肢弛缓期：急性期发病后，患侧上下肢呈弛缓性瘫痪；呈弛缓性瘫痪；v期期 痉挛期：约在发病两周后出现痉挛、痉挛期：约在发病两周后出现痉挛、联合反应联合反应和和共同运动共同运动；v期期 共同运动期：痉挛进一步加重，共同共同运动期：痉挛进一步加重，共同运动达到高峰；运动达到高峰；偏瘫偏瘫BrunnstromBrunnstrom运动
13、功能分期（运动功能分期（2 2）v期期 部分分离运动期：痉挛开始减弱，开部分分离运动期：痉挛开始减弱，开始脱离共同运动，出现部分分离运动的组合；始脱离共同运动，出现部分分离运动的组合；v期期 分离运动期：痉挛明显减弱，出现难分离运动期：痉挛明显减弱，出现难度较大的分离运动的组合；度较大的分离运动的组合；v期期 正常期：痉挛逐渐消失，各关节可完正常期：痉挛逐渐消失，各关节可完成随意运动，协调性和速度接近正常。成随意运动，协调性和速度接近正常。周围性瘫痪（量的变化）（正常）1 2 3 4 5 6中枢性瘫痪（质的变化）痉挛联合反应共同运动分离运动出现偏瘫运动功能恢复过程偏瘫运动功能恢复过程 Brun
14、nstromBrunnstrom分期治疗重点（分期治疗重点（1 1）vBrunnstrom1Brunnstrom1期治疗重点：期治疗重点：良肢位的设计和摆放良肢位的设计和摆放 关节被动活动度的维持和改善训练关节被动活动度的维持和改善训练 上下肢随意运动诱发训练上下肢随意运动诱发训练 躯干运动训练躯干运动训练 翻身、平移等床上运动训练翻身、平移等床上运动训练 从仰卧位到坐位的训练从仰卧位到坐位的训练 坐位平衡能力训练坐位平衡能力训练 vBrunnstrom2Brunnstrom2期治疗重点期治疗重点 痉挛抑制训练痉挛抑制训练 上下肢近端控制能力训练上下肢近端控制能力训练 躯干的控制训练躯干的控制
15、训练 抑制异常运动的训练抑制异常运动的训练 坐位下的上下肢功能训练坐位下的上下肢功能训练 膝手位、跪立位平衡训练膝手位、跪立位平衡训练 从坐到站的训练从坐到站的训练 BrunnstromBrunnstrom分期治疗重点（分期治疗重点（2 2）BrunnstromBrunnstrom分期治疗重点（分期治疗重点（3 3）vBrunnstrom 3Brunnstrom 3期治疗重点：期治疗重点：上下肢分离运动诱发和加强训练上下肢分离运动诱发和加强训练 上下肢远端控制能力训练上下肢远端控制能力训练 立位的上下肢功能训练立位的上下肢功能训练 重心转移能力训练重心转移能力训练 立位平衡训练立位平衡训练 基
16、本活动动作能力训练基本活动动作能力训练 vBrunnstrom 4Brunnstrom 4期治疗重点：期治疗重点：上下肢分离运动加强训练上下肢分离运动加强训练 手功能训练手功能训练 全身协调性的训练全身协调性的训练 不同体位下的步行能力的准备训练不同体位下的步行能力的准备训练 平行杠内步行训练平行杠内步行训练 拄拐步行训练拄拐步行训练 基本活动能力训练基本活动能力训练 BrunnstromBrunnstrom分期治疗重点（分期治疗重点（4 4）BrunnstromBrunnstrom期治疗重点（期治疗重点（5 5）vBrunnstrom 5Brunnstrom 5期治疗重点：期治疗重点：上下肢功能的实用性训练上下肢功能的实用性训练 上下肢速度及协调性训练上下肢速度及协调性训练 单腿负重训练单腿负重训练 上下楼梯训练上下楼梯训练 分解步行训练分解步行训练 特殊步行训练特殊步行训练 辅助步行训练辅助步行训练 vBrunnstrom 6Brunnstrom 6期治疗重点：期治疗重点：手的精细动作训练手的精细动作训练 上下肢速度及灵活性训练上下肢速度及灵活性训练 跨越障碍训练跨越障碍训练 室外
