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1、 吞咽障碍的评估与治疗吞咽障碍的评估与治疗 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。符合下列标准：符合下列标准：食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题 口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良。引起营养不良。食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎。食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎。口腔与咽喉结构口腔与咽喉结构咽喉结构咽喉结构 口腔、咽部病变：肿瘤
2、、术后、炎症、其口腔、咽部病变：肿瘤、术后、炎症、其它（缺铁性吞咽障碍）它（缺铁性吞咽障碍）口腔、咽外病变：颈椎骨刺、甲状腺肿口腔、咽外病变：颈椎骨刺、甲状腺肿 食管病变：粘膜环狭窄、反流性食管炎、食管病变：粘膜环狭窄、反流性食管炎、恶性肿瘤、食管溃疡、食管裂孔疝恶性肿瘤、食管溃疡、食管裂孔疝 食管外病变：纵隔内病变食管外病变：纵隔内病变 口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障口腔、咽部：中枢神经障碍、末梢神经障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理障碍、神经肌肉接头处疾病、肌病、心理障碍（癔症）碍（癔症）食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能异食管：蠕动运动障碍、食管括约肌功能异常、肌力低下、心理性常
3、、肌力低下、心理性 气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉气管切开：限制喉部上抬运动、吞咽时喉闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不闭锁减弱、声门无法闭锁、呼气气流到不了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫了上部无法咳出唾液和食块、气囊压迫 鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、鼻饲管留置：因粘膜干燥咳嗽反射受限、唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常唾液分泌亢进、妨碍吞咽运动、限制日常生活活动、夜间引起胃食管逆流生活活动、夜间引起胃食管逆流 药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、药物：镇静药、抗胆碱药、抗帕金森药、健胃药、感冒药等健胃药、感冒药等 准备期准备期 口腔期口腔期 咽部期咽部期 食管期食管期 指
4、摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备指摄入食物至完成咀嚼的过程，为吞咽食物做准备 咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动咀嚼运动：舌、齿、唇的协调运动 食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团食团形成：食物和唾液的混合形成易于吞咽的食团 咽咽部部期期 食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）食团通过反射运动由咽部向食管移动的过程（吞咽反射）舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道舌根挤压咽后壁，喉部抬高，喉腔封闭，会厌下倾，食道入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道。入口括约肌松弛，咽部收缩将食团送入食道。以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段以蠕动运动把食团由食管向胃部
5、移送的阶段 吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳 进食或饮水时发生哽噎进食或饮水时发生哽噎 食物粘着于喉咙内的感觉食物粘着于喉咙内的感觉 喉咙内有块状物的感觉喉咙内有块状物的感觉 在吞咽时可能会有疼痛症状在吞咽时可能会有疼痛症状 原因不明的肺炎，且反复发生原因不明的肺炎，且反复发生 误吸误吸 误吸性肺炎误吸性肺炎 营养不良营养不良 脱水脱水 确定吞咽困难是否存在确定吞咽困难是否存在 确定有无误吸的危险因素确定有无误吸的危险因素 提供吞咽困难的解剖和生理学依据提供吞咽困难的解剖和生理学依据 是否需要改变营养方式是否需要改变营养方式 为进一步检查和治疗提供依据为进一步检查和治疗提供依据
6、 主诉主诉 病史询问病史询问 营养状态营养状态 心里问题心里问题一一.筛查筛查（1）反复唾液吞咽试验）反复唾液吞咽试验（2）饮水试验（洼田饮水试验）饮水试验（洼田饮水试验）（3）染料试验）染料试验二二.功能评估功能评估（1）口颜面功能评估）口颜面功能评估（2）咽功能评估）咽功能评估（3）喉功能评估）喉功能评估 精神意识状态精神意识状态 呼吸状态呼吸状态 口腔控制食物情况口腔控制食物情况 吞咽动作协调性及进食前后声音变化吞咽动作协调性及进食前后声音变化 咳嗽情况咳嗽情况 进食姿势的选择进食姿势的选择 食物形态及质地的选择食物形态及质地的选择 分泌物情况分泌物情况 1级：不能经口进食级：不能经口进
7、食2级：依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液级：依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体体 3级：依赖管饲进食，经口进食单一质地食物或液级：依赖管饲进食，经口进食单一质地食物或液体体4级：完全经口进食单一质地的食物级：完全经口进食单一质地的食物5级：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊级：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的的 准备或代偿准备或代偿6级：完全经口进食多种质地的食物，不需要特殊级：完全经口进食多种质地的食物，不需要特殊 的准备，但有特殊的食物限制的准备，但有特殊的食物限制7级：完全经口进食没有限制级：完全经口进食没有限制 吞咽造影检查吞咽造影检查 （金标准）（金标准）（V
8、ideo fluoroscopy VFSS）纤维喉镜纤维喉镜 咽腔测压咽腔测压 表面肌电表面肌电 超声检查超声检查 核磁共振核磁共振.CT电刺激电刺激治疗治疗呼吸道呼吸道保护手保护手法训练法训练感觉刺感觉刺激综合激综合疗法疗法吞咽姿吞咽姿势调整势调整治疗治疗吞咽障碍吞咽障碍的间接治疗的间接治疗改善吞咽困难的症状改善吞咽困难的症状促进吞咽生理功能恢复促进吞咽生理功能恢复促进吞咽促进吞咽器官功能器官功能恢复方法恢复方法其它其它治疗治疗球囊扩球囊扩张术张术 姿势调整训练，也是一种代偿训练，是在不改变姿势调整训练，也是一种代偿训练，是在不改变患者吞咽生理的情况下改变食物通过的路径来改患者吞咽生理的情况
9、下改变食物通过的路径来改善患者的吞咽障碍的方法，减少误吸。善患者的吞咽障碍的方法，减少误吸。姿势调整训练优点：一般不需要患者的肌肉用力姿势调整训练优点：一般不需要患者的肌肉用力，不容易引起疲劳。，不容易引起疲劳。适应症：神经性吞咽障碍患者，头颈部癌切除术适应症：神经性吞咽障碍患者，头颈部癌切除术后患者及其他结构损伤所致的吞咽障碍。后患者及其他结构损伤所致的吞咽障碍。效果评价：吞咽造影下确定，方可使用。效果评价：吞咽造影下确定，方可使用。使头部、颈部和下颌向前微倾使头部、颈部和下颌向前微倾 原理：重力将食团保留在口腔前面，以防原理：重力将食团保留在口腔前面，以防止食团在未引发吞咽反射之前滑进口腔
10、后止食团在未引发吞咽反射之前滑进口腔后面面 使咽后壁与会厌之间空隙减少，防止食物使咽后壁与会厌之间空隙减少，防止食物进入呼吸道，保护呼吸系统进入呼吸道，保护呼吸系统 扩大会厌谷的间隙，使之能容纳更大的食扩大会厌谷的间隙，使之能容纳更大的食团团 适应症：吞咽前出现误吸患者适应症：吞咽前出现误吸患者 食物进入口中及在咀嚼时，头部先向前倾食物进入口中及在咀嚼时，头部先向前倾，准备好运送到舌咽时，再将头向后仰。，准备好运送到舌咽时，再将头向后仰。原理：利用重力把食物送到食道，减少食原理：利用重力把食物送到食道，减少食物由口腔至咽喉的时间。物由口腔至咽喉的时间。后仰时，会厌谷的间隙完全消失。后仰时，会厌
11、谷的间隙完全消失。适应症：舌头后推食团的能力降低。适应症：舌头后推食团的能力降低。食物进入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨食物进入口中并咀嚼吞咽后，下咽部（梨状窦）有残留时，头部向相应侧旋转并做状窦）有残留时，头部向相应侧旋转并做吞咽动作。吞咽动作。原理：避免食物从患侧滑下原理：避免食物从患侧滑下 盖住患侧的会厌谷盖住患侧的会厌谷 把压力加于患侧声带上把压力加于患侧声带上 适应症：单侧咽壁及喉部功能异常。适应症：单侧咽壁及喉部功能异常。食物进入口中及在咀嚼吞咽时，头部先向食物进入口中及在咀嚼吞咽时，头部先向患侧侧头，再做吞咽动作。患侧侧头，再做吞咽动作。原理：改变食团的方向，使其落入健侧，原理：改
12、变食团的方向，使其落入健侧，使食物从健侧进入食道。使食物从健侧进入食道。适应症：在同侧有单侧口腔与咽部无力，适应症：在同侧有单侧口腔与咽部无力，有残留物。有残留物。(protecting airway maneuver)是一组旨在增加患者口、舌、咽等结构本是一组旨在增加患者口、舌、咽等结构本身运动范围，增强运动力度，增强患者对身运动范围，增强运动力度，增强患者对感觉和运动协调性的自主控制，避免误吸感觉和运动协调性的自主控制，避免误吸、保护呼吸道的徒手操作训练方法。、保护呼吸道的徒手操作训练方法。呼吸道保护手法主要包括：呼吸道保护手法主要包括：保护气管的保护气管的及及，增加吞咽通道压力的，增加吞
13、咽通道压力的，延，延长吞咽时间的长吞咽时间的等。等。目的：是在吞咽前及吞咽时关闭声带，以保护气管免于发目的：是在吞咽前及吞咽时关闭声带，以保护气管免于发生吸入现象。生吸入现象。具体操作：具体操作：深深吸一口气后闭住气，深深吸一口气后闭住气，保持闭气状态，保持闭气状态，同时作吞咽动作（同时作吞咽动作（1-2个），个），吞咽后立即咳嗽吞咽后立即咳嗽 适应症：适用于舌头功能适应症：适用于舌头功能 运动不足的患者。运动不足的患者。禁忌症：有冠心病的脑卒中禁忌症：有冠心病的脑卒中 患者禁用。患者禁用。声门上吞咽法声门上吞咽法声门上吞咽法声门上吞咽法目的：是让患者在吞咽前或吞目的：是让患者在吞咽前或吞咽时
14、，将杓状软骨向前倾至会咽时，将杓状软骨向前倾至会厌软骨底部，增加喉上抬速度厌软骨底部，增加喉上抬速度，改善舌根后缩力量，并让假，改善舌根后缩力量，并让假声带紧密的闭合，以使呼吸道声带紧密的闭合，以使呼吸道入口主动关闭。入口主动关闭。具体操作：吸气并且紧紧地闭具体操作：吸气并且紧紧地闭气，用力向下压。当吞咽时持气，用力向下压。当吞咽时持续保持闭气，并且向下压，当续保持闭气，并且向下压，当吞咽结束时立即咳嗽。吞咽结束时立即咳嗽。适应症：适用于呼吸道入口闭适应症：适用于呼吸道入口闭合不足的患者合不足的患者、也适用于颈部、也适用于颈部做过放射冶疗的患者。做过放射冶疗的患者。超声门上吞咽法超声门上吞咽法
15、 目的：是为了在咽部期目的：是为了在咽部期吞咽时，增加舌根向后吞咽时，增加舌根向后缩的运动而制定的，并缩的运动而制定的，并借此改善会厌软骨清除借此改善会厌软骨清除食团的能力。食团的能力。用力吞咽法操作：当吞用力吞咽法操作：当吞咽时，用所有的肌肉用咽时，用所有的肌肉用力挤压。这样可以让舌力挤压。这样可以让舌头在口中沿著硬颚向后头在口中沿著硬颚向后的每一点以及舌根部都的每一点以及舌根部都产生压力。产生压力。适应症：会厌谷残留患适应症：会厌谷残留患者者 目的：目的：是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并是为了增加喉部上抬的幅度与时长而设计的，并借此增加环咽肌开放的时长与宽度，此手法与可借此增加环
16、咽肌开放的时长与宽度，此手法与可以改善整体吞咽的协调性。以改善整体吞咽的协调性。增加吞咽时喉上抬的幅度并延长上抬后保持不降增加吞咽时喉上抬的幅度并延长上抬后保持不降的时间，因而也能增加环咽段开放的直径和时间的时间，因而也能增加环咽段开放的直径和时间，起到治疗的作用。，起到治疗的作用。具体操作方法：具体操作方法：对于喉部可以上抬的患者，当对于喉部可以上抬的患者，当吞咽唾液时，让患者感觉有喉吞咽唾液时，让患者感觉有喉向上抬，要让喉上抬位置保持向上抬，要让喉上抬位置保持数秒；或吞咽时让患者以舌部数秒；或吞咽时让患者以舌部顶住硬腭、屏住呼吸、以此位顶住硬腭、屏住呼吸、以此位置保持数秒，同时让患者食指置保持数秒，同时让患者食指置于甲状软骨上方，中指置于置于甲状软骨上方，中指置于环状软骨上，感受喉结上抬。环状软骨上，感受喉结上抬。对于上抬无力的患者，治疗师对于上抬无力的患者，治疗师可按摩其颈部、上推其喉部来可按摩其颈部、上推其喉部来促进吞咽。只要喉部开始抬高促进吞咽。只要喉部开始抬高，治疗师即可用置于环状软骨，治疗师即可用置于环状软骨上方的手指推住喉部并固定。上方的手指推住喉部并固定。用用12-1
