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1、脊髓损伤患者的膀胱功能康复护理脊髓损伤患者的膀胱功能康复护理 Company Logo 脊髓损伤后，膀胱功能障碍不仅脊髓损伤后，膀胱功能障碍不仅严重影响患者的生活质量，因其引起严重影响患者的生活质量，因其引起的尿路感染、肾功能衰竭等一系列并的尿路感染、肾功能衰竭等一系列并发症更成为患者晚期死亡的首要原因。发症更成为患者晚期死亡的首要原因。绪绪Company Logo主要内容主要内容1脊髓损伤患者的排尿障碍2膀胱功能障碍对患者的影响34排尿和储尿的生理机制膀胱功能康复训练Company Logo1.脊髓是控制下尿路活动的下级中枢脊髓是控制下尿路活动的下级中枢1逼尿肌中枢逼尿肌中枢2阴部神经中枢阴
2、部神经中枢3交感神经中枢交感神经中枢 S2-4为脊髓的副交感中枢。主要支配逼尿肌的活动，兴奋时逼尿肌收缩。S2-4脊髓前角为尿道外括约肌的初级控制中枢冲动。经阴部神经传出，控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩和舒张。L1-4为脊髓的交感中枢。兴奋时使逼尿肌松弛，膀胱颈和近端尿道括约肌收缩。Company LogoL1-41-4S3-43-4S2-42-4 下尿路的神经解剖通路下尿路的神经解剖通路Company Logo正常排尿和储尿机制正常排尿和储尿机制1.1.持续性和协调性的括约肌放松和膀胱收缩。持续性和协调性的括约肌放松和膀胱收缩。2.2.由中枢神经系统来调节，包括大脑皮质的随意控由中枢
3、神经系统来调节，包括大脑皮质的随意控制制 。3.3.排尿过程排尿过程 抑制（抑制（2 2）（）（3 3）激活（）激活（1 1）4.4.储尿过程储尿过程 抑制（抑制（1 1）激活（）激活（2 2）（）（3 3）Company Logo2.脊髓损伤患者排尿障碍脊髓损伤患者排尿障碍v休克期的排尿障碍休克期的排尿障碍 逼尿肌无收缩，膀胱呈无张力状态，不能排逼尿肌无收缩，膀胱呈无张力状态，不能排尿，出现完全性尿潴留。尿，出现完全性尿潴留。v休克期后的排尿障碍休克期后的排尿障碍 骶髓以上的损伤：逼尿肌反射性亢进，产生骶髓以上的损伤：逼尿肌反射性亢进，产生不自主排尿；逼尿肌与括约肌协同失调，产生排不自主排尿
4、；逼尿肌与括约肌协同失调，产生排尿困难。尿困难。圆锥或骶神经完全损伤：逼尿肌无反射或无圆锥或骶神经完全损伤：逼尿肌无反射或无收缩，产生排尿困难和充溢性尿失禁。收缩，产生排尿困难和充溢性尿失禁。Company Logo3.患者膀胱功能障碍对患者的影响患者膀胱功能障碍对患者的影响 尿潴留、尿失禁 尿道结石尿路感染 心理障碍及生活能力 下降 膀胱结石、输尿管结膀胱结石、输尿管结石和尿道结石。石和尿道结石。SCI患者因长期卧床使骨患者因长期卧床使骨骼处于脱钙状态，造骼处于脱钙状态，造成血钙、尿钙浓度增成血钙、尿钙浓度增加，加上尿液残留使加，加上尿液残留使钙沉积，感染使尿钙沉积，感染使尿pH升高，上述几
5、种因素升高，上述几种因素综合作用导致泌尿系综合作用导致泌尿系统结石的产生。严重统结石的产生。严重时可造成患者肾积水时可造成患者肾积水。Company Logo4.脊髓损伤患者膀胱康复功能训练脊髓损伤患者膀胱康复功能训练留置导尿留置导尿间歇导尿间歇导尿建立反射性膀胱建立反射性膀胱Company Logo留置导尿术留置导尿术v目的：解除尿潴留，防止膀胱过度涨满以致损伤目的：解除尿潴留，防止膀胱过度涨满以致损伤膀胱壁内神经节而延迟恢复。膀胱壁内神经节而延迟恢复。v方式：包括经尿道和耻骨上造瘘留置导尿。临床方式：包括经尿道和耻骨上造瘘留置导尿。临床常用的方法是经尿道留置尿管，仅在经尿道留置常用的方法是
6、经尿道留置尿管，仅在经尿道留置尿管或间歇导尿失败时才考虑耻骨上造瘘引流。尿管或间歇导尿失败时才考虑耻骨上造瘘引流。Company Logo间歇开放尿管引流间歇开放尿管引流夹管训练期间每夹管训练期间每34h时开放时开放1次尿次尿管，如有出汗、发管，如有出汗、发热、脸红、寒战或热、脸红、寒战或出冷汗等尿意征兆出冷汗等尿意征兆，应即刻放尿，应即刻放尿1次次。留置导尿的阶段留置导尿的阶段持续开放尿管引流持续开放尿管引流适用于各种脊髓损适用于各种脊髓损伤的脊髓休克期。伤的脊髓休克期。脊髓休克期患者膀脊髓休克期患者膀胱反射受到抑制，胱反射受到抑制，处于无张力状态，处于无张力状态，需常规留置尿管才需常规留置
7、尿管才能排空尿液。能排空尿液。留置导尿Company Logo留置导尿注意事项留置导尿注意事项v会阴擦洗会阴擦洗BID，大便后清洗肛门及会阴部皮肤；，大便后清洗肛门及会阴部皮肤；v留置尿管期间应鼓励患者每日饮水量在留置尿管期间应鼓励患者每日饮水量在2500ml以以上，以达到生理冲洗膀胱的目的。上，以达到生理冲洗膀胱的目的。v每周更换尿袋每周更换尿袋12次。次。v一般主张每一般主张每710d更换尿管更换尿管1次。因留置导尿管次。因留置导尿管时间与尿路感染率呈正相关，因此应尽量缩短留时间与尿路感染率呈正相关，因此应尽量缩短留置导尿的时间，减少更换尿管次数，降低感染率。置导尿的时间，减少更换尿管次数
8、，降低感染率。Company Logo间歇导尿间歇导尿 使膀胱周期性扩张，能促进反射性膀胱使膀胱周期性扩张，能促进反射性膀胱的形成，是目前治疗脊髓损伤后排尿功能的形成，是目前治疗脊髓损伤后排尿功能障碍的有效措施。早期进行间歇导尿能明障碍的有效措施。早期进行间歇导尿能明显减少残余尿量，降低感染率，提高患者显减少残余尿量，降低感染率，提高患者生活质量，减轻留置尿管造成的心理障碍，生活质量，减轻留置尿管造成的心理障碍，且不影响患者的其他功能锻炼。且不影响患者的其他功能锻炼。Company Logo间歇导尿间歇导尿适应症：适应症：不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过不能自主排尿或自主排尿不充分（残
9、余尿超过80100ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并主）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并主动配合患者。动配合患者。禁忌症：禁忌症：1、尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。、尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。2、患者神志不清或不配合。、患者神志不清或不配合。3、接受大量输液。、接受大量输液。4、全身感染或免疫力极度低下。、全身感染或免疫力极度低下。5、有显著出血倾向。、有显著出血倾向。6、前列腺显著肥大或肿瘤。、前列腺显著肥大或肿瘤。Company Logo间歇导管管的选择间歇导管管的选择即取即用即取即用无菌无菌无创伤无创伤由高保形材料制成由高保形材料制成生物相容性好生物相容性好柔
10、软易弯曲柔软易弯曲理想导尿管当条件限制或需要重复消毒非亲水性涂层的导尿管时，可采用以下方式用：抗菌液浸泡、放 在水中煮沸、橡胶导尿管放在纸袋中用微波消毒等。Company Logo间歇导尿管的润滑间歇导尿管的润滑v非亲水涂层：对于非涂层型或普通导尿管必须使非亲水涂层：对于非涂层型或普通导尿管必须使用润滑剂，使用润滑剂可以降低导尿管与尿道黏用润滑剂，使用润滑剂可以降低导尿管与尿道黏膜间的摩擦力，使导尿管顺利插入膀胱。膜间的摩擦力，使导尿管顺利插入膀胱。v亲水涂层：涂层遇水后即变得湿润光滑，可降低亲水涂层：涂层遇水后即变得湿润光滑，可降低插管过程中导尿管表面与尿道黏膜间的摩擦力。插管过程中导尿管表
11、面与尿道黏膜间的摩擦力。涂层材质分为两种：一种是立等可用的预制涂层，涂层材质分为两种：一种是立等可用的预制涂层，由已活化的亲水材料制成；另一种是干性涂层需由已活化的亲水材料制成；另一种是干性涂层需在灭菌水中浸泡，使涂层材料活化后方能使用。在灭菌水中浸泡，使涂层材料活化后方能使用。亲水涂层导尿管不仅较少引起症状性泌尿道感染亲水涂层导尿管不仅较少引起症状性泌尿道感染和血尿等并发症，还能降低尿道损伤的风险，和血尿等并发症，还能降低尿道损伤的风险，是是间歇性导尿导管的首选。间歇性导尿导管的首选。Company Logo清洁间歇导尿的流程清洁间歇导尿的流程1.用物准备（女性患者加用物准备（女性患者加1备
12、面镜子）备面镜子）Company Logo2.操作者洗手及清洗会阴部。操作者洗手及清洗会阴部。Company Logo3.取出导尿管并润滑。取出导尿管并润滑。Company Logov4.将尿管插入尿道口排出尿液（女患者依赖镜子将尿管插入尿道口排出尿液（女患者依赖镜子找到尿道口）。找到尿道口）。Company Logov5.拔出导尿管，撤除用物，测量导尿量，登记在拔出导尿管，撤除用物，测量导尿量，登记在排尿日记上。排尿日记上。Company Logo残余尿量与间歇导尿关系残余尿量与间歇导尿关系有关残余尿：经膀胱训练而残余尿量减少时，可逐有关残余尿：经膀胱训练而残余尿量减少时，可逐渐减少导尿次数
13、，如：渐减少导尿次数，如：v残余尿量残余尿量250ml250ml以上以上导尿次数导尿次数5 5次次v残余尿量残余尿量200ml200ml以上以上导尿次数导尿次数4545次次v残余尿量残余尿量150ml150ml以上以上导尿次数导尿次数3434次次v残余尿量残余尿量100ml100ml以上以上导尿次数导尿次数2323次次v残余尿量残余尿量50ml50ml以上以上导尿次数导尿次数1 1次次v残余尿量残余尿量50ml50ml以下以下中止导尿中止导尿Company Logo间歇导尿的注意事项间歇导尿的注意事项1 1、患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以、患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以
14、便合理选择导尿时机。便合理选择导尿时机。2 2、患者每日进水量一般不超过、患者每日进水量一般不超过2000ml2000ml，保持尿量，保持尿量8001000ml/d8001000ml/d左右。左右。3 3、尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充、尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。分地清洗和合理保存。4 4、插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损、插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。伤。5 5、每次导尿量不超过、每次导尿量不超过500 ml500 ml，记录每次导尿的时，记录每次导尿的时间、自主排尿量、剩余尿量、尿液颜色、浑浊度间、自主排尿量、剩余尿
15、量、尿液颜色、浑浊度等。等。Company Logo其他膀胱康复功能训练其他膀胱康复功能训练其他膀胱康复功能其他膀胱康复功能训练训练盆底肌训练功能性电刺激诱发排尿诱发排尿手法排尿手法排尿当膀胱充盈达脐上两指时，双手置于髂前上棘，其余手指置于耻骨上区，手指用力压迫腹部，直到手指到达耻骨后方，再向下压迫膀胱底部圆锥及以上损伤患者若损伤平面以下神经节段完整，可以通过寻找扳机点，刺激腰骶部皮肤神经节段，如摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴蒂或阴茎或用手刺激肛门，诱发膀胱反射性收缩产生排尿。主要采用耻骨上叩击法，方法为：用手指在耻骨上区间歇23S进行78次有节奏的轻叩击，反复进行23min，引起患者逼尿肌收
16、缩而不伴尿道括约肌的同时收缩，产生排尿。利用低频脉冲直接刺激膀胱区和骶神经区，激活中枢神经反射，增强逼尿肌反射，改善膀胱逼尿肌和尿道括约肌之间的协同作用，从而有助于排尿功能的恢复。该方法主要适用于逼尿肌反射功能差的患者。患者平卧于床上，在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收复耻骨、尾骨周围的肌肉，每次收缩维持10s，然后放松，连续做1520min。此方法适用骶髓以上损伤的尿失禁患者。Company Logo神经性膀胱功能康复的目标神经性膀胱功能康复的目标v不用导尿管不用导尿管v随意或虽不随意，但能有规律地排尿随意或虽不随意，但能有规律地排尿v没有或仅有少量残余尿没有或仅有少量残余尿v没有尿失禁，特别没有滴漏性尿失禁没有尿失禁，特别没有滴漏性尿失禁Company Logo部位部位：脐下方，逐渐向内下施力：脐下方，逐渐向内下施力压力：压力：4.9kp4.9kp（压裂熟透的西红柿）（压裂熟透的西红柿）Company Logo部位：耻骨上区（膀胱区）。叩击频率：间歇23S进行78次有节奏的轻叩击，反复进行23min以手腕的力量，指腹叩击已形成反射性膀胱者可用手已形成反射性膀胱者可用手指轻叩
