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1、LARC-T016北京脑中心实验动物进入申请表AP号申请人联系电话实验室操作人动物来源动物种类动物包装盒数量笼位需求数量品系（基因名称）*遗传背景*性别周龄数量进入设施实验动物设施A（I期西侧屏障设施）厂小鼠饲养室1厂小鼠饲养室2厂小鼠饲养室3厂小鼠饲养室4厂小鼠饲养室5厂小鼠饲养室6厂小鼠饲养室7厂小鼠饲养室8小鼠饲养室9小鼠饲养室10实验动物设施B（I期东侧屏障设施）厂饲养室1厂饲养室2厂饲养室3厂饲养室4厂饲养室5厂饲养室6厂饲养室7厂饲养室8厂实验室1厂实验室2厂实验室3厂实验室4实验室5实验室611实验室711实验室8厂实验室9厂实验室10实验动物设施C厂C-饲养室1厂C-饲养室2厂
2、C-饲养室3厂C-饲养室4实验动物设施D（II期C4屏障设施）厂。-饲养室1I-D-饲养室2I-D-饲养室3厂口-饲养室，1厂D-饲养室5厂D-饲养室6厂D-饲养室7厂D-饲养室8厂D-饲养室9厂D-饲养室10厂D-饲养室11厂D-饲养室12厂D-饲养室13厂D-饲岸室11厂D-饲养室15厂D-检疫室厂D-实验室1厂D-实验室2厂D-实验室3D-实验室4厂D-实验室5厂D-实验室6实验动物设施E（II期C3屏障设施）厂E-饲养室1厂E-饲养室2厂E-饲养室3厂E-饲养室4厂E-饲养室5厂E-饲养室6E-饲养室7E-饲养室8厂E-饲养室9厂E-检疫室1E-检疫室2E-实验室1E-实验室2E-实验
3、室3E-实验室4E-实验室5E-实验室6E-实验室7E-实验室8动物设施F（Il期ABSL-2设施）厂F-饲养室1F-饲养室2”饲养室3厂F-实验UF-实验室2厂F-实验室3实验动物设施G（H期非人灵长类动物设施）LG-饲养室1G-饲养室2厂G-饲养室3G-饲养室4G-实验室1G-实验室2G-实验室3G-实验室4厂G-实验室5厂G-实验室6厂G-实验室7G-实验室8厂G-实验室9厂G-实验室10厂G-实验室11厂G-手术室1厂G-手术室2LG-检疫室实验动物设施H（II期暂存间）厂A2-饲养室1A2-饲养室2厂A3-饲养室1A3-饲养室2厂A4-饲养室1A4-饲养室2A5-饲养室1A5-饲养室
4、2厂A6-饲养室1A6-饲养室2厂B2-饲养室1厂B2-饲养室2厂B3-饲养室1B3-饲养室2厂B4-饲养室1厂B4-饲养室2厂B5-饲养室1厂B5-饲养室2厂C2-饲养室1厂C2-饲养室2厂C2-饲养室3厂C2-饲养室4备注：（特殊要求）实验动物预计进入:日期：时间：证明材料：实验动物生产许可证及实验动物质量合格证实验动物使用许可证（实验动物生产许可证和使用许可证选一即可）L实验动物健康报告（所附健康报告是该批次申请进入动物或所在房间哨兵鼠的近三个月真实的健康报告；若提供哨兵鼠健康报告，须填写声明，见附件1）兽医/实验动物中心主任意见日期：要求：1 .“*”：“品系（基因名称）”、“遗传背景
5、”大鼠、小鼠必填；其它动物种类选填。2 .动物进入脑中心时，负责人应自觉向门卫出示实验动物中心主任或兽医签字的实验动物进入申请表。3 .部分单位来源实验动物必须净化后方可进入实验动物中心。4 .表格中内容可通过电脑填写，红色部分为实验动物中心填写。5 .申请表需提前一周通过邮件发送给兽医（），同时抄送Pl和。6 .请将实验动物生产许可证（包括实验动物质量合格证）或实验动物使用许可证同实验动物健康报告等证明材料一同发送。如证明材料不全，需PI同意可通过生物净化的方式实验室进入屏障设施。7 .实验动物如需要生物净化可联系负责人小鼠：；大鼠：8 .动物健康报告必须是所进动物的健康报告或所在房间哨兵鼠
6、的近三个月的真实的健康报告，并且能够明确说明健康报告中检测动物与申请进入屏障动物的关联性。健康报告需按照GB14922.2-2011和GB14922.1-2001的标准进行检测。9 .同意配合实验动物中心对此品系动物进行质量检测。10 .如有其他特殊饲养要求请在饲养备注中注明。11 .本申请表仅适用于同一批次、同一来源地点的基因修饰动物。12 .暂存间禁止动物繁育。13 .设施运行部将审核结果及动物进入的日期和时间以邮件形式通知申请人。14 .由实验动物中心从维通利华代购的常规品系动物、申请净化、精子冷冻、胚胎冷冻的动物无需填写此表。15 .提供不真实健康报告或不真实证明材料的申请人和Pl或平台主任须承担所有风险及损失，触及法律应当承担责任。16 .未尽事宜，按照国家、行业和北京市相关法律、法规、标准和脑中心相关规定等要求执行。声明兹证明，北京脑科学与类脑研究中心购自我公司的XXX（动物品系等信息）XXX（动物种类）来源于XXX动物房，该动物房哨兵鼠与订购动物在同一房间或同一笼架，健康报告可以反映该房间或该笼架动物的健康状况。兽医:公章:日期:
