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1、上海市第一人民医院卓越医师计划申请表申请类别：A类B类申请人：导师：学科名称：联系电话：填表日期:一、简表姓名性别出生年月参加工作年月专业技术职称职称获得年月最高学位毕业院校及专业最高学历毕业院校及专业研究生导师受聘院校及年月现从事专业个人年度考核是否有不合格情况学习经历（从大学本科起）工作经历二、近五年主要学术成就情况1、以第一负责人承担的局级及以上科研项目（包括项目名称及编号、来源、资助强度、起止年月）2、以第一或通讯作者（共同第一/通讯排名第一）发表SCl论著情况（包括作者、题目、刊名、卷期页码、刊物发表当年的影响因子）3、以第一完成人获得授权专利情况（包括专利名称、专利类别、申请号或专
2、利号、专利授权公告日）4、人才类项目获得情况（包括项目名称、来源、资助强度、起止年月）5、科研获奖情况（包括项目名称、获奖渠道与等级、获奖年度、排序）6、其他获奖及荣誉称号情况三、医疗工作情况（临床、医技学科申请人填写）1、本学科疾病诊治及医疗新技术掌握情况（根据“卓越医师A类/B类计划选拔培养实施办法”的选拔条件，A类主要填写疑难病种诊治、新技术开展及诊疗特色，B类主要填写近三年内医疗工作数量、质量和效率等）2、近三年内是否有各级医疗事故四、教学及人才培养情况1、指导研究生情况（包括已毕业或在读的博士、硕士生数，以及所培养研究生的论文发表情况）2、承担的教学任务（包括理论授课、见实习带教、病
3、房小讲课等课时数或次数及授课对象）3、所获得的教师等级五、预期目标、培养内容及计划1、预期目标（根据“优青A类/B类计划选拔培养实施办法”第三条关于培养期内应达到的总体目标要求明确培养预期目标）2、培养内容及计划（根据“优青A类/B类计划选拔培养实施办法”的考核目标，包括医疗、科研、教学等各项能力的培养内容及计划进度安排，境外培养的时间和机构等）六、审核意见学科意见科室行政主任意见签名年月日学科带头人意见签名年月日行政部门审核意见人力资源处审核表一填写属实表一填写不属实签名或盖章年月日科研处审核表二填写属实表二填写不属实签名或盖章年月日医务处审核表三填写属实表三填写不属实签名或盖章年月日教育处审核表四填写属实表四填写不属实签名或盖章年月日七、院部意见负责人（签章）年月日
