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1、NO.门诊病历姓名性别年龄住址电话美容项目咨询人员日期编号医疗美容医院咨询记录年月日编号：姓名：性别：年龄：身份证号码：住址：省市（县）邮政编码：文化程度:职业：单位：职务：工作电话:家庭电话：移动电话：咨询内容：健康状况：发育：正常口异常口营养：良好口中等口不良口肥胖口消瘦口精神：紧张口镇定口不稳定口配合检查：能口否口现疾患：感冒口腹泻口出血倾向口皮肤感染口其他既往史：高血压口冠心病口结核病口脑血管病口心肌炎口甲亢口糖尿病口慢性肾炎口慢性肝脏疾病口疤痕增生口慢性支气管炎口哮喘口脊柱畸形其他婚育史：未婚口已婚生育胎月经史：初潮一岁行经期一天月经周期一天末次月经月一日停经口手术史：烟酒史：无口有
2、家族史：家族成员是否有以下疾病：结核口肝炎口糖尿病口血友病口性病口其他近期用药史：阿司匹林口镇静药口抗生素抗凝药口避孕药胰岛素口激素口其他过敏史：禁食情况：拟施手术：手术医师：拟施麻醉：麻醉医师：手术申请书、同意书签字（已口未）咨询记录人:以上情况属实:体格检查及准备记录姓名：性别：年龄：身高：cm、体重kg、体温脉搏_次/分钟、呼吸次/分钟血压mmHg胸围cm、腰围cm、肉围cm、上臂围cn大腿围cm其他实验室检查：正常口阳性结果贵重物品：无口已寄存物品义齿：无口已取下口未取下口大小便：无口己排口备皮：已口未口术前用药：时分护士站记录人：年月日术前准备及麻醉画线：己口拍照：已麻醉方式：植入体名称：,规格,产地,受术者确认口备注：手术记录人：年月日病程记录临时医嘱单姓名：性别：年龄：病历号:日期时间医嘱内容医师签名执行时间执行护士签名般检验报告粘贴粘贴：血液、大便、小便、生化检验及未规定贴入特殊检查粘贴纸的报告姓名病室床号门诊号住院号注意事项1、告单依次贴在粘贴线上2、粘贴必需整齐、清洁。
