门诊病历书写制度.docx

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门诊病历书写制度1、门诊病历封面及首页填写完整。2、门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检（各种阳性体征和必要的阴性体征），诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。3、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般应与出诊病员同样。4、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。5、请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。6、被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。7、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证。8、门诊病人需要转院检查和治疗时，应由医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转科主任审批。