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1、血管活性药物的临床应用及观察概述n血管活性药物是重症监护病房应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具有不可替代的、极其重要的作用。n如同其他药物一样，血管活性药物的滥用、误用也是相当常见的。主要原因是对疾病的性质和药物作用机理的理解不足。概述n从大量危重病临床救治实践可知，诸如大出血、严重创伤和感染等危重病人病情发展到一定阶段往往发生血流动力学改变和微循环障碍，引起机体重要器官血液灌注不足，严重者导致多脏器功能不全综合征（MODS）。治疗上除应根据不同病因和不同阶段采取相应措施外，急需应用血管活性药物，以改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注。定义n作用
2、于血管系统n改变血管平滑肌张力，调控血压n影响前负荷（通过静脉系统的容量）n影响后负荷（SVR和小动脉收缩和舒张）n多数血管活性药物有心脏正性/负性肌力作用心血管活性药物血管活性药物调控机制血管活性药物血管调控神经调控一氧化氮血管调控n主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用。n具有血管调控作用的受体包括：肾上腺素能受体：-肾上腺素能受体（1，2）、-肾上腺素能受体（1，12）、多巴胺受体（DA1，DA2）；其他受体：胆碱能受体、血管紧张素受体等。血管调控受体血管调控受体肾上腺素能受体其他肾上腺素能受体（1、2）肾上腺素能受体（1、2）胆碱能受体血管紧张素受体多巴胺受体 效应器对肾上腺素
3、能神经冲动的效应效应器官受体类型效 应效应器官受体类型效 应眼 胃 虹膜辐射肌1收缩(散瞳)+活动性张力2,2减少+睫状肌松弛(远视)+括约肌通常收缩+心 肠 窦房结1心率加快+活动性及张力1,1,2减少+心房1收缩性增强,传导速度增快+括约肌通常收缩+房室结1自律性及传导速度增快+胆囊及胆道2松弛+希氏束-浦肯野纤维系统1自律性及传导速度增快+肾1肾素分泌+心室1收缩性,传导速度,自律性及异位节律增加+胰腺 胰岛2,2减少分泌+增加分泌+小动脉 膀胱 冠状动脉,2收缩+,扩张+逼尿肌通常松弛+皮肤和粘膜收缩+三角区及括约肌2,2收缩+骨骼肌,2收缩+,扩张+输尿管 脑收缩(轻度)活动性及紧张
4、性增加肺,2收缩+,扩张皮肤 腹腔内脏,2收缩+,扩张+竖手肌收缩+肾1,1,2收缩+,扩张+汗腺局部分泌+(手掌等部分)静脉1,2收缩+,扩张+脾被膜,2收缩+,松弛+气管 肝,2糖原分解,糖原异生+支气管平滑肌2松弛+骨骼肌2增加收缩性,糖原分解,K+摄取,脂肪分解+支气管腺体1,2减少分泌,增加分泌脂肪细胞,1 神经调控n去甲肾上腺素（NE）是肾上腺素能神经的主要神经递质。血管活性药物通过控制肾上腺能神经释放神经递质-去甲肾上腺素产生作用。n大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇（IP3）从而增加细胞浆内钙离子来发挥作用。n大多数血管舒张剂通过增加细胞内cAMP或cGMP的水平，从而抑制平滑
5、肌的收缩机制来发挥作用。一氧化氮（NO）nNO是近年来被确定的心血管信使物质，由内皮细胞合成，1980年，美国科学家Furchaout 在一项研究中发现了一种小分子物质，具有使血管平滑肌松弛的作用，后来被命名为血管内皮细胞舒张因子（endothelium-derived relaxing factor,EDRF），EDRF被确认为是NO。nNO通过以下途径引起血管扩张：减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；激活鸟苷酸活化酶促使cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。分类n狭义的血管活性药物（自主神经系统药物）分为两大类：肾上腺素能受体激动剂和肾上腺素能受体阻滞剂n广义的血管活性药物还包括：控制性
6、降压药（如硝甘、硝普钠）、钙通道阻滞剂（如合贝爽）以及磷酸二酯酶抑制剂（如米力农、氨力农）肾上腺素能受体激动剂n内源性儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。n合成儿茶酚胺：异丙肾上腺素、多巴酚丁胺。n非合成儿茶酚胺：去氧肾上腺素、麻黄素、间羟按。受体 作用 机制心脏作用 周围循环阻力肾血流平均动脉压气道阻力中枢神经兴奋 112 心排血量心率心律失常内源性儿茶酚胺 肾上腺素+直接+-+-有去甲肾上腺素+0直接-+-+无变化无多巴胺+直接,间接+无变化无合成儿茶酚胺 异丙肾上腺素0+直接+-有多巴酚丁胺0+0+直接+无变化+无变化 多培沙明0+直接+-+-合成非儿茶酚胺 麻黄素+间接+直接+-
7、+-有间羟胺+间接-+-+无变化无去氧肾上腺素+00直接-无影响+-+无变化无肾上腺素能受体激动剂n又称拟交感胺，因其作用与交感神经兴奋的效应相类似。n受体兴奋表现为血管、子宫、脾脏收缩；瞳孔散大、出汗、括约肌和支气管痉挛；促使组织胺释放；降低腺苷环化酶的活性。n受体兴奋则引起血管、支气管及子宫平滑肌松驰，心率增快和收缩加强，甚至心律失常。肾上腺素能受体阻滞剂n-受体阻滞剂：竞争性的与-受体结合，拮抗神经递质或激动剂的效应。-受体可分为1和2两种亚型。n-受体阻滞剂：选择性的与-受体相结合，从而干扰肾上腺素能神经递质或-激动剂的效应。-受体可分为1和2两种亚型。血管活性药物的临床应用n临床应用
8、的目的：1.调节血压：升压/降压2.调节心肌收缩力：正性/负性肌力作用给药方法：1.单次推注2.静脉维持：微量泵的应用微量泵的应用血管活性药物的临床应用n血管活性药物的应用讲求一个“量化治疗”，就是给治疗规定下一个比较固定的模式和一个精确的用药量的概念。掌握好心血管活性药物的量化应用原则，一方面我们能够对药物的量的应用有一个精确的控制；另一方面正是由于有了这样的精确量的基础，我们就可以根据病人对水分的限制与否而进行灵活的血管活性药物的配制。微量泵的配置n标准剂量单位：g/(kg min)n微量泵的配置：以多巴胺为例 wt(kg)3mg/50ml 1ml/h wt(kg)3mg1000 50 w
9、t(kg)60 1 g/(kg min)微量泵的配置n以此类推:wt(kg)0.3mg/50ml (硝酸甘油)1ml/h wt(kg)0.3mg1000 50 wt(kg)60 0.1g/(kg min)微量泵的配置n以此类推:wt(kg)0.03mg/50ml (肾上腺素)1ml/h wt(kg)0.03mg1000 50 wt(kg)60 0.01g/(kg min)临床常用的血管活性药物n肾上腺素n去甲肾上腺素n异丙肾上腺素n多巴胺 n多巴酚丁胺n酚妥拉明（立其丁）n乌拉地尔（亚宁定）n硝酸甘油n硝普钠n硫氮卓酮（合贝爽）n米力农n氨力农肾上腺素 1mg:1mln肾上腺素是一种、受体激动
10、剂，对和受体的兴奋作用都很强，因此作用比较复杂而广泛。n兴奋受体使心肌收缩力增强，心率增快，心肌耗氧量增加。n兴奋受体使皮肤粘膜血管和内脏血管收缩，而冠状动脉和骨骼肌血管则由于兴奋平滑肌2受体而发生舒张。肾上腺素临床应用n肾上腺素是心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药。n治疗支气管哮喘n与局麻药合用，减少局麻药的吸收而延长药效。n低心排综合症大剂量多巴胺无效时的二线药物。肾上腺素用法用量n抢救过敏性休克：0.51mg皮下或肌肉注射，也可用0.1 0.5mg缓慢静推（以生理盐水稀释至10ml）。如有需要可每隔515分钟重复给药。n支气管痉挛：初量0.20.5mg皮下，必要时可每隔20分钟到4小时重复
11、一次。肾上腺素用法用量nAHA:CPR和ECC指南2005更新版 成人心脏骤停时每35分钟给予1mg肾上腺素静推是适当的（Classb），高剂量肾上腺素用于治疗特殊问题，如受体阻滞剂、钙通道阻滞剂过量。如果静脉通路不能建立，肾上腺素也可通过气管内途径给予，其剂量为22.5mg。肾上腺素用法用量n微量泵配制：Wt(kg)0.03mg/50mln一般用量：0.01 0.10 g/(kg min)；0.20 g/(kg min)。n小剂量：0.01 0.05 g/(kg min)；中剂量：0.05 0.1 g/(kg min)；大剂量：0.10.5 g/(kg min)。肾上腺素注意事项n用量过大或
12、皮下注射时误入血管后可引起血压突然上升导致脑溢血。n常见副作用为心悸、头痛，有时可引起心律失常，严重者可引起心室颤动而致死。n配制溶液露置空气与光中时即分解变为红色，应避光及避免与空气接触。去甲肾上腺素 2mg:1mln肾上腺素能受体激动剂，去甲肾上腺素能直接激动受体，对1和2受体无选择性。激动血管受体使血管特别是小动脉和小静脉收缩。皮肤粘膜血管收缩最显著。其他如脑、肝、肠系膜和骨骼骨血管都呈收缩反应。大剂量时因血管剧烈收缩，组织的血液灌注量减少。去甲肾上腺素应用n适应症：高排低阻型休克；SVR明显降低的过敏或神经性休克；嗜铬细胞瘤切除引起的低血压n去甲肾上腺素冰盐水口服治疗上消化道出血，每次
13、服注射液13mg，1日3次。去甲肾上腺素应用n以往认为，去甲肾上腺素可引起严重的肾血管痉挛，导致急性肾衰竭。该结论主要源于的报道，即大剂量去甲肾上腺素动脉内注射，可诱导动物发生急性肾衰竭。实际上,目前尚无去甲肾上腺素导致急性肾衰竭的临床研究报道。近年来证实,去甲肾上腺素可迅速改善感染性休克患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能。去甲肾上腺素用量n0.1g/kg.min时，受体激动为主。促进心肌收缩，增加心肌耗氧。冠心病者慎用。n 0.1g/kg.min时，强烈的受体激动。显示强烈的缩血管效应。n微量泵配制：Wt(kg)0.03mg/50ml 一般用量：0.010.10 g/
14、(kgmin)0.20 g/(kgmin)去甲肾上腺素注意事项n抢救时长时间持续使用本品或其他收缩药，重要器官如心、肾等将因毛细血管灌注不良而受不良影响，甚至导致不可逆性休克，须注意。n遇光即渐变色，应避光储存，如注射液呈棕色或有沉淀，即不宜再用。n不宜与碱性药物配伍注射，以免失效。去甲肾上腺素注意事项n浓度高时，注射局部和周围发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，长时间可引起缺血性坏死。因此静脉使用时，严防外漏。外渗时给予普如卡因大剂量封闭，尽快给予含5-10mg酚妥拉明的盐水10-15ml，局部浸润注射。n小剂量、低浓度给药，不宜长时间持续给药，以免血管强烈收缩，加剧循环障碍。n用药过程中须随
15、时测量血压，调整给药速度，使血压保持在正常范围内。异丙肾上腺素 1mg:2mln肾上腺素能受体激动剂：主要兴奋1受体，增快心率、增强心肌收缩力，增加心肌传导性，缩短窦房结不应期；扩张周围血管及肺动脉；支气管2受体，平滑肌松弛n适应症：心动过缓、完全性房室传导阻滞；尖端扭转性室速；肺动脉高压；支气管痉挛n微量泵配制：Wt(kg)0.03mg/50ml 一般用量：0.010.05 g/(kgmin)10 g/(kgmin）：受体作用，导致SVR增加，收缩压及舒张压均升高；肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少多巴胺n 20 g/（kg min）由于其较强的作用，组织灌注并不好，此时应加用扩血管药物，如
16、硝普钠等扩血管药，减轻心脏的前后负荷，改善组织的灌注状态。一般情况下，如果多巴胺的用量已经达到或超过20 g/（kg min）时，应及时加用第二种正性肌力药如多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素等。多巴胺-用法n微量泵配制：Wt(kg)3mg/50mln一般用量：310 gkg-1min-1 20 g/(kgmin）n极量：30 g/(kgmin）多巴胺注意事项n应采用有效的最低剂量。n用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速度均匀。n停药前应逐渐减量，以防低血压。n有指征的患者应尽早使用。n多巴胺可加快心率，增加心肌耗氧量和乳酸产生增加。n多巴胺不可与碱性药物混用（抗休克时二者均为常用药），大剂量可引起恶心、呕吐。多巴酚丁胺 20mg:2mln多巴酚丁胺的作用与多巴胺相似，主要兴奋心脏的受体，增加心脏的收缩力；直接产生作用，不通过内源性去甲肾上腺素产生正性肌力效应；多巴酚丁胺药理作用n2.510 g/(kg min)时有良好的增加心排血量的作用，最大可用至40 g/(kg min)；对外周血管的收缩作用轻微，不增加肺血管阻力，此点是与多巴胺的不同之处，也正是多巴酚丁胺的优点，
