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1、一例一例度房室传导阻滞度房室传导阻滞病人的病人的护理查房护理查房 目目 录录护理措施护理措施病史汇报病史汇报房室传导阻滞相关知识房室传导阻滞相关知识健康指导健康指导护理诊断护理诊断 病病 史史 汇汇 报报 6月月6日日 1床，李建成，男床，李建成，男 83岁岁 住院号：住院号：1408993。患者因。患者因“反复心悸、胸反复心悸、胸闷、气短闷、气短10余年再加重一周余年再加重一周”于于6月月6日入院，拟日入院，拟“冠心病冠心病 房颤房颤 度房室传导度房室传导阻滞；高血压阻滞；高血压3级极高危；级极高危；2型糖尿病；脑梗塞型糖尿病；脑梗塞”收住我院心血管内科。门诊心收住我院心血管内科。门诊心电图
2、示：房颤合并电图示：房颤合并度房室传导阻滞。入院后予以降压、稳定血糖、改善心脏度房室传导阻滞。入院后予以降压、稳定血糖、改善心脏供血等治疗。供血等治疗。6月月11日日 患者入院患者入院48小时左右突发高热，伴咳嗽咳黄痰，渐有铁锈色痰，抗小时左右突发高热，伴咳嗽咳黄痰，渐有铁锈色痰，抗感染控制不佳，急诊感染控制不佳，急诊ICU会诊后予会诊后予6月月11日日11:30患者转入我科进一步治疗。患患者转入我科进一步治疗。患者入我科时神志清楚，精神差，呼吸浅快，双侧瞳孔等大等圆直径约者入我科时神志清楚，精神差，呼吸浅快，双侧瞳孔等大等圆直径约2.5mm，对光反射灵敏。听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，右下
3、可闻及湿罗音。心率对光反射灵敏。听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，右下可闻及湿罗音。心率不齐，未闻及心脏杂音。不齐，未闻及心脏杂音。入科后立即予妥善安置，心电监护，面罩吸氧入科后立即予妥善安置，心电监护，面罩吸氧10L/min。入室时生命体征：。入室时生命体征：T:38.6C;P:123次次/分分;R:26次次/分分;BP:173/75mmHg;spo2:87%，血气分析：，血气分析：PH:7.242，PO2：51mmHg，PCO2：24.6mmHg，其他电解质正常。入科后，其他电解质正常。入科后遵医嘱予以强心、利尿、扩管治疗心衰，并予替考拉宁遵医嘱予以强心、利尿、扩管治疗心衰，并予替考拉宁+泰
4、能治疗肺部感染。泰能治疗肺部感染。病病 史史 汇汇 报报既往史：既往史：既往有高血压既往有高血压4040余年，最高达余年，最高达220/100mmHg220/100mmHg，既往有糖尿病史多年，未服药，有脑梗塞，既往有糖尿病史多年，未服药，有脑梗塞史，无药物过敏史史，无药物过敏史辅助检查：辅助检查：门诊心电图示：房颤合并三度房室传导阻滞，室性早搏，室性逸搏律门诊心电图示：房颤合并三度房室传导阻滞，室性早搏，室性逸搏律 动态心电：慢性房颤，室性早搏，完全性右束支传导阻滞，心室停搏动态心电：慢性房颤，室性早搏，完全性右束支传导阻滞，心室停搏 床边胸片：主动脉硬化，肺内未见活动性病变床边胸片：主动脉
5、硬化，肺内未见活动性病变 CT CT示：慢支、肺气肿，右肺上叶炎症，两肺上叶纤维灶示：慢支、肺气肿，右肺上叶炎症，两肺上叶纤维灶诊断：呼吸衰竭；慢阻肺；冠心病心律失常型；急性左心衰；心功能四诊断：呼吸衰竭；慢阻肺；冠心病心律失常型；急性左心衰；心功能四级；高血压级；高血压3级，糖尿病？级，糖尿病？病病 史史 汇汇 报报2014.6.11 6.13 遵医嘱间断使用无创呼吸机辅助呼吸及面罩吸氧，血氧维持在遵医嘱间断使用无创呼吸机辅助呼吸及面罩吸氧，血氧维持在88%-98%6.11 11:30 T:38.6C，16:00 T:37C 之后体温波动在之后体温波动在36-37C，遵医嘱予以抗感染、，遵医
6、嘱予以抗感染、强心、利尿，控制血糖等对症治疗，血糖波动在强心、利尿，控制血糖等对症治疗，血糖波动在10.7-15.5mmol/L。患者主诉排便困难，遵医嘱予以开塞露纳肛后协助床上排便。患者主诉排便困难，遵医嘱予以开塞露纳肛后协助床上排便。2014.6.13 遵医嘱予以双鼻导管吸氧遵医嘱予以双鼻导管吸氧10L/min，患者主诉胸闷较前好转，患者主诉胸闷较前好转2014.6.14 遵医嘱予以双鼻导管吸氧遵医嘱予以双鼻导管吸氧8L/min，心脏功能较前明显好转，患者可平卧入睡心脏功能较前明显好转，患者可平卧入睡16:00 T:37.9C;6.15 16:00 T:36.7C，期间最高温度达期间最高温
7、度达39C,遵医嘱应用来比遵医嘱应用来比林、万古霉素及氢化可的松林、万古霉素及氢化可的松2014.6.16 9:25 P:156次次/分分 R:30次次/分遵医嘱予西地兰静脉泵入，患者持续发热，分遵医嘱予西地兰静脉泵入，患者持续发热，23:30患者患者P:190次次/分分 R:33次次/分，分，SpO272%，患者主诉胸闷，呼吸困难，遵医嘱予，患者主诉胸闷，呼吸困难，遵医嘱予西地兰、托拉噻米强心利尿治疗西地兰、托拉噻米强心利尿治疗房室传导阻滞知识回顾房室传导阻滞知识回顾什么是什么是房室传导阻滞房室传导阻滞？是指窦房结发出冲动，在从心房传到心室的过程中，由于是指窦房结发出冲动，在从心房传到心室的
8、过程中，由于生理性或病理性的原因，在房室连接区受到部分或完全，暂生理性或病理性的原因，在房室连接区受到部分或完全，暂时或永久性的阻滞，根据阻滞程度不同，可分为时或永久性的阻滞，根据阻滞程度不同，可分为3 3度：度：第一度为房室间传导时间延长，但心房冲动全部能传到心室；第一度为房室间传导时间延长，但心房冲动全部能传到心室；第二度为部分冲动不能传至心室；第二度为部分冲动不能传至心室；第三度则全部冲动均不能传至心室，故又称为完全性房室传第三度则全部冲动均不能传至心室，故又称为完全性房室传导阻滞。导阻滞。这是最高度的房室传导阻滞。阻滞区可位于房室结、这是最高度的房室传导阻滞。阻滞区可位于房室结、希氏束
9、或双侧束支系统内。希氏束或双侧束支系统内。心心 室室 复复 极极窦窦 房结房结心心 房房结结 区区希希 氏束氏束束束 支支蒲氏纤蒲氏纤维维AHVRB正常希氏束电图的波形和间期正常希氏束电图的波形和间期A为心房波 H为希氏束波 V为心室波 RB为右束支心电图希氏束图 临床分类临床分类(1)(1)先天性完全性房室传导阻滞先天性完全性房室传导阻滞 多数与先天性心脏病并存，与房室结、希氏束及其束支多数与先天性心脏病并存，与房室结、希氏束及其束支发育不全或存在缺陷有关。发育不全或存在缺陷有关。(2)(2)急性获得性完全性房室传导阻滞急性获得性完全性房室传导阻滞 由急性心肌梗死、药物、心脏外科手术、心导管
10、检查和由急性心肌梗死、药物、心脏外科手术、心导管检查和导管消融等损伤所致，通常是暂时性的。导管消融等损伤所致，通常是暂时性的。(3)(3)慢性获得性完全性房室传导阻滞慢性获得性完全性房室传导阻滞 多见于不同病因所致的广泛心肌瘢痕形成，尤其是动脉见于不同病因所致的广泛心肌瘢痕形成，尤其是动脉硬化、扩张型心肌病和高血压病，特发性心脏纤维支架硬硬化、扩张型心肌病和高血压病，特发性心脏纤维支架硬化症化症(Lev(Lev病病)和传导系统的纤维性变和传导系统的纤维性变(Lenegre(Lenegre病病)可以导致可以导致慢性进行性加重的束支及分支阻滞。慢性进行性加重的束支及分支阻滞。发病机制发病机制 完全
11、性房室传导阻滞较多发病于男性，发病女性相对较少完全性房室传导阻滞较多发病于男性，发病女性相对较少。通常，完全性房室传导阻滞通常是由于。通常，完全性房室传导阻滞通常是由于冠心病冠心病引起，在引起，在5050岁以上人群中高发。另外，由于左侧心脏支架硬化症、岁以上人群中高发。另外，由于左侧心脏支架硬化症、LenegreLenegre病、扩张型心肌病等疾病引起。病、扩张型心肌病等疾病引起。发生机制是房室交接区的发生机制是房室交接区的病理性绝对不应期病理性绝对不应期极度延长，占极度延长，占据了全部心动周期。所有的心房激动均落在了房室交接区据了全部心动周期。所有的心房激动均落在了房室交接区的绝对不应期内，
12、使心房激动全部受阻在交接区而不能下的绝对不应期内，使心房激动全部受阻在交接区而不能下传至心室。心室则由房室交接区或心室起搏点所控制，形传至心室。心室则由房室交接区或心室起搏点所控制，形成成房室交接区逸搏心律房室交接区逸搏心律或或室性逸搏心律室性逸搏心律，或是房室传导系，或是房室传导系统因手术损伤或先天畸形而发生解剖上房室传导的中断，统因手术损伤或先天畸形而发生解剖上房室传导的中断，导致完全性房室传导阻滞的发生。导致完全性房室传导阻滞的发生。症状体征症状体征 完全性房室传导阻滞时，完全性房室传导阻滞时，心房与心室的时相分离，心房对心室收缩的辅助心房与心室的时相分离，心房对心室收缩的辅助泵作用丧失
13、，导致心排血量下降，其泵作用丧失，导致心排血量下降，其症状取主要决于症状取主要决于心室率减慢的程度及心室率减慢的程度及心肌的病变与功能状态心肌的病变与功能状态在在先天性完全性房室传导阻滞先天性完全性房室传导阻滞中，心室节奏点常在房室束分叉以上，心室率中，心室节奏点常在房室束分叉以上，心室率较快，并且能随着体力活动而增加。心肌功能较好，心排血量容易增大，所较快，并且能随着体力活动而增加。心肌功能较好，心排血量容易增大，所以这类患者常无明显症状。以这类患者常无明显症状。在在后天性完全性房室传导阻滞后天性完全性房室传导阻滞患者，大多数在休息时可无症状，或有心悸感。患者，大多数在休息时可无症状，或有心
14、悸感。在体力活动时可有心悸、头晕、乏力、胸闷、气短。如心室率过于缓慢，尤在体力活动时可有心悸、头晕、乏力、胸闷、气短。如心室率过于缓慢，尤其是心脏同时有明显的缺血或其他病变，或并发于广泛急性心肌梗死或严重其是心脏同时有明显的缺血或其他病变，或并发于广泛急性心肌梗死或严重急性心肌炎者，则症状可较重，可出现心力衰竭或休克，或因大脑供血不足急性心肌炎者，则症状可较重，可出现心力衰竭或休克，或因大脑供血不足而发生反应迟钝或神志模糊，进而发展为晕厥而发生反应迟钝或神志模糊，进而发展为晕厥(发生率可达发生率可达60%)、阿、阿-斯综合斯综合征。由于舒张期心室充盈量与每搏量的增大，可出现脉压差增宽及轻至中度
15、征。由于舒张期心室充盈量与每搏量的增大，可出现脉压差增宽及轻至中度的心脏扩大的心脏扩大 检查方法检查方法 完全性房室传导阻滞的检查方法较多，一般根据完全性房室传导阻滞的检查方法较多，一般根据病史、临床症状、体征等。辅助检查的方法包括病史、临床症状、体征等。辅助检查的方法包括心电图检查，电生理检查等。心电图检查，电生理检查等。但本病的检查方法但本病的检查方法主要依靠心电图：主要依靠心电图：典型完全心电性房室传导阻滞的心电图特点：典型完全心电性房室传导阻滞的心电图特点：心房心房(P)与心室与心室(QRS)活动各自独立，互不相活动各自独立，互不相干，呈完全性房室分离。干，呈完全性房室分离。PP间隔相
16、等，间隔相等，RR间隔间隔相等，相等，P-R间期不固定，心房率快于心室率。间期不固定，心房率快于心室率。心房心律可能为窦房结或起源于异位（房性心心房心律可能为窦房结或起源于异位（房性心动过速、心房扑动或心房颤动）。动过速、心房扑动或心房颤动）。心室心律为心室心律为房室交接性逸搏心律房室交接性逸搏心律时，时，QRS波正波正常，心律亦较稳定，心室率常，心律亦较稳定，心室率4060次次/min；为；为室室性逸搏心律性逸搏心律时，时，QRS宽大畸形，心室节律常不宽大畸形，心室节律常不稳定，心室率稳定，心室率2040次次/min。10mm/mV 25mm/秒本例心电图：P-P等，R-R等，P-R不等，QRS波群形态正常，心房率达88次/分，心室率为37次本例心电图：P-P等，R-R等，P-R不等，QRS波群形态正常，心房率达88次/分，心室率为37次/分。提示：III度房室传导阻滞(完全性房室脱节，交界性逸搏心律)本例心电图：基本节律为窦性和室性逸搏心律，P-P间距固定，R-R间距固定，P-R间期不固定，房率65次/分，室率37次/分，房率室率，QRS波群形态宽大畸形，时限大于0.12秒。提示：
