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1、控制性降压在麻醉中的应用控制性降压在麻醉中的应用 对某些特殊手术，为了减少手术野失血，对某些特殊手术，为了减少手术野失血，给手术操作创造良好条件，减少输血量，术给手术操作创造良好条件，减少输血量，术中运用各种药物和方法有意识地降低病人的中运用各种药物和方法有意识地降低病人的血压，并视具体情况控制降压的程度和持续血压，并视具体情况控制降压的程度和持续时间，这一技术称为控制性降压时间，这一技术称为控制性降压 (controlled hypotension,induced hypotension,deliberated hypotension）。）。控制性降压的定义：控制性降压的定义：控制性降压的理
2、论基础控制性降压的理论基础p维持血压的主要因素：心排出量、周围血管维持血压的主要因素：心排出量、周围血管总阻力、循环血容量和血液粘度。总阻力、循环血容量和血液粘度。p控制性降压机理：控制性降压机理：小动脉收缩或舒张的变化小动脉收缩或舒张的变化 外周血管阻力外周血管阻力 静脉血管扩张静脉血管扩张 回心血量回心血量 控制性降压控制性降压 70%p要求：要求：n保证机体重要组织、器官的血液灌流量；保证机体重要组织、器官的血液灌流量；n满足机体代谢的最低需要；满足机体代谢的最低需要；n避免产生缺血缺氧性损害。避免产生缺血缺氧性损害。p人体组织血液灌流量决定因素：人体组织血液灌流量决定因素：p临床安全限
3、度临床安全限度:从理论上讲，只要平均动脉压维持在从理论上讲，只要平均动脉压维持在32mmHg32mmHg以上，可充分保证组织器官有足够的以上，可充分保证组织器官有足够的血液灌流量，微循环功能不致受影响，组织血液灌流量，微循环功能不致受影响，组织也不会发生缺氧。常以肱或桡动脉平均动脉也不会发生缺氧。常以肱或桡动脉平均动脉压力（压力（MAPMAP）不低于）不低于60mmHg60mmHg为准，在老年人不为准，在老年人不低于低于80mmHg80mmHg为控制性降压的安全限度。为控制性降压的安全限度。控制性降压对机体重要器官的影响控制性降压对机体重要器官的影响p脑脑n控制控制MAPMAP的安全低限为的安
4、全低限为5055mmHg5055mmHgn对脑血管和脑血流对脑血管和脑血流(CBF)(CBF)的影响的影响:n慢性高血压病人慢性高血压病人 n对脑血管自主调节影响最重的是脑的灌注压对脑血管自主调节影响最重的是脑的灌注压(CPP)CPP=MAP-ICP(CPP)CPP=MAP-ICPn正常大脑氧代谢可随正常大脑氧代谢可随CBFCBF减少而降低。减少而降低。nPaC0PaC02 2在控制性低血压期间对在控制性低血压期间对CBFCBF影响明显，影响明显，CBFCBF与与PaC0PaC02 2呈线性变化关系。呈线性变化关系。n不同药物对CBF与CPP的影响不同p对颅内压的影响对颅内压的影响:n硝酸甘油
5、和硝普钠在不影响血压的小剂量时硝酸甘油和硝普钠在不影响血压的小剂量时即有升高颅内压的作用，随药物的用量增加即有升高颅内压的作用，随药物的用量增加和平均动脉压的降低，其颅内压增高的作用和平均动脉压的降低，其颅内压增高的作用愈来愈明显。愈来愈明显。n在颅内压显著升高的病人（如颅内占位性病在颅内压显著升高的病人（如颅内占位性病变、脑组织发生区域性血流改变以及脑外伤变、脑组织发生区域性血流改变以及脑外伤等），施行控制性降压极不安全。等），施行控制性降压极不安全。p对脑电活动的影响对脑电活动的影响:n血压以每分钟血压以每分钟10mmHg10mmHg的速率降低，被认为的速率降低，被认为是一个安全速率。然而
6、，局部脑血流和脑是一个安全速率。然而，局部脑血流和脑电图改变之间并无直接关系，因此不能完电图改变之间并无直接关系，因此不能完全依据脑电图的改变作为评估脑缺血程度全依据脑电图的改变作为评估脑缺血程度的指标。的指标。p心心n主要表现为冠状动脉血供的改变主要表现为冠状动脉血供的改变 。n控制性降压期间，回心血量减少，心排出量控制性降压期间，回心血量减少，心排出量随之减少，可明显影响冠状动脉血液灌流量，随之减少，可明显影响冠状动脉血液灌流量，对心肌造成不利影响。但冠状动脉有自身调对心肌造成不利影响。但冠状动脉有自身调节能力，在灌注压降低的情况下，心肌可根节能力，在灌注压降低的情况下，心肌可根据代谢需要
7、相应改变冠状血管阻力。据代谢需要相应改变冠状血管阻力。p要求：要求：n(MAP)(MAP)维持在维持在50mmHg50mmHg或或(SBP)(SBP)在在60mmHg60mmHg；n保证有效的肺通气；保证有效的肺通气；n避免低二氧化碳血症；避免低二氧化碳血症；n缺血性心脏病慎重；缺血性心脏病慎重；n注意心电图变化：注意心电图变化：P P波降低、波降低、STST段升高或降段升高或降低、低、T T波低平、双向或倒置改变。这种变化波低平、双向或倒置改变。这种变化一般与血压下降速度过快及低血压程度有关，一般与血压下降速度过快及低血压程度有关，与所用药物关系较少，且心电图属可逆性变与所用药物关系较少，且
8、心电图属可逆性变化，不会产生永久性心肌缺血性损害改变。化，不会产生永久性心肌缺血性损害改变。p肾肾n动脉收缩压在动脉收缩压在80180mmHg80180mmHg范围内。范围内。n当收缩压降至当收缩压降至75mmHg75mmHg时，肾小球滤过率将不时，肾小球滤过率将不能维持，泌尿功能可能暂停，但不会引起缺能维持，泌尿功能可能暂停，但不会引起缺血缺氧性损害。血缺氧性损害。n当控制性降压使血压维持一定水平时，肾小当控制性降压使血压维持一定水平时，肾小球滤过率则可逐渐改善，表明肾可以通过自球滤过率则可逐渐改善，表明肾可以通过自身调节，对低血压有一定的代偿能力。身调节，对低血压有一定的代偿能力。p肝肝n
9、控制性降压时肝动脉压力降低，血流减少，控制性降压时肝动脉压力降低，血流减少，因此肝有面临缺氧的危险。因此肝有面临缺氧的危险。n目前认为对肝功能基本正常的肝病病人，只目前认为对肝功能基本正常的肝病病人，只要降压控制得当，不致引起显著的肝缺血、要降压控制得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害。缺氧和肝细胞损害。p肺肺n降压过程中因肺血管扩张，肺动脉压降低，降压过程中因肺血管扩张，肺动脉压降低，引起肺内的血液重新分布，可出现肺泡通气引起肺内的血液重新分布，可出现肺泡通气与血液灌流之间的比例失调。主要与重力的与血液灌流之间的比例失调。主要与重力的影响密切相关。影响密切相关。p因此，降压前增加静脉
10、输液量，可减少通气因此，降压前增加静脉输液量，可减少通气/血流比血流比 值失调，维持心排出量恒定，避免无效腔增加；控值失调，维持心排出量恒定，避免无效腔增加；控 制性降压时应适当增加病人的潮气量和吸入氧浓制性降压时应适当增加病人的潮气量和吸入氧浓 度，以保持血氧饱和度和度，以保持血氧饱和度和pHpH在正常范围。在正常范围。p微循环微循环 n应用硝普钠行控制性降压主要扩张毛细血管前小应用硝普钠行控制性降压主要扩张毛细血管前小动脉，降压后有动脉，降压后有55%55%的血流经毛细血管动静脉直捷的血流经毛细血管动静脉直捷通道分流，组织氧合失调，营养性毛细血管灌流通道分流，组织氧合失调，营养性毛细血管灌
11、流量不足，可能会导致组织缺氧。硝酸甘油主要扩量不足，可能会导致组织缺氧。硝酸甘油主要扩张小静脉，减少静脉回心血量，不易产生组织缺张小静脉，减少静脉回心血量，不易产生组织缺氧。氧。p适应证适应证n心血管手术如主动脉缩窄、主动脉瘤和动脉心血管手术如主动脉缩窄、主动脉瘤和动脉导管未闭等手术。导管未闭等手术。n某些神经外科手术如颅内血管瘤、动脉瘤等某些神经外科手术如颅内血管瘤、动脉瘤等深部颅内手术，降压可使手术区出血减少，深部颅内手术，降压可使手术区出血减少，病灶显露清楚和手术操作方便。病灶显露清楚和手术操作方便。n血供丰富组织和器官的手术如髋关节置换术血供丰富组织和器官的手术如髋关节置换术等，降压有
12、助于术中控制出血量。等，降压有助于术中控制出血量。控制性降压的适应证与禁忌证控制性降压的适应证与禁忌证n精细的中耳手术或显微外科手术，降压可提精细的中耳手术或显微外科手术，降压可提供清晰的手术野。供清晰的手术野。n嗜铬细胞瘤手术切除前应用，有利于扩充血嗜铬细胞瘤手术切除前应用，有利于扩充血容量及防止高血压危象。容量及防止高血压危象。n急性闭角性青光眼，控制性降压可降低眼内急性闭角性青光眼，控制性降压可降低眼内压，消除危象，便利手术。压，消除危象，便利手术。n大量输血有困难或病人须限制输血者，如体大量输血有困难或病人须限制输血者，如体内存在内存在P P抗体。抗体。n麻醉维持期间的血压过度升高，以
13、及由此而麻醉维持期间的血压过度升高，以及由此而引起的急性左心功能不全和肺水肿。引起的急性左心功能不全和肺水肿。p禁忌证禁忌证：n绝对禁忌证绝对禁忌证1 1、器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严器质性疾病：严重心脏病、动脉硬化、严重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损重高血压、脑血管病变、严重肝肾功能损害以及中枢神经系统退行性病变的病人。害以及中枢神经系统退行性病变的病人。2 2、全身情况：显著贫血、休克、低血容量或、全身情况：显著贫血、休克、低血容量或呼吸功能不全的病人。呼吸功能不全的病人。3 3、技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理、技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术。论和技术。n相
14、对禁忌证相对禁忌证1 1、7070岁以上的老年病人或婴幼儿。岁以上的老年病人或婴幼儿。2 2、慢性缺氧病人。、慢性缺氧病人。3 3、缺血性周围血管病。、缺血性周围血管病。4 4、有静脉炎或血栓史。、有静脉炎或血栓史。5 5、闭角性青光眼（禁用神经节阻滞剂）。、闭角性青光眼（禁用神经节阻滞剂）。n 脑栓塞和脑缺氧。脑栓塞和脑缺氧。n 冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏。冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏。n 肾功能衰竭、少尿、无尿。肾功能衰竭、少尿、无尿。n 呼吸功能障碍。呼吸功能障碍。n 血管栓塞。血管栓塞。n 反应性缺血。反应性缺血。n 持续性低血压。持续性低血压。n 苏醒延迟，苏醒后精神障碍，
15、视物模糊。苏醒延迟，苏醒后精神障碍，视物模糊。控制性降压的并发症控制性降压的并发症p并发症的产生主要与下列因素有关：并发症的产生主要与下列因素有关：n适应证掌握不严。适应证掌握不严。n血压过低及持续时间过长。血压过低及持续时间过长。n降压技术管理失误。降压技术管理失误。n降压期间输血输液不足，造成血容量减少。降压期间输血输液不足，造成血容量减少。n呼吸管理欠妥。呼吸管理欠妥。n术后监护不严等。术后监护不严等。p并发症的预防和处理并发症的预防和处理n严格掌握适应证。严格掌握适应证。n降压过程中必须保持静脉路通畅，尽量精确降压过程中必须保持静脉路通畅，尽量精确估计失血量，并及时等量补充。估计失血量
16、，并及时等量补充。n加强术后护理，护理病人直至清醒，反应活加强术后护理，护理病人直至清醒，反应活跃，肤色红润为止。跃，肤色红润为止。n血压应降到合适水平，不同病人具有个体差血压应降到合适水平，不同病人具有个体差异，降压程度应参考心电图、心率、脉压、异，降压程度应参考心电图、心率、脉压、中心静脉压等指标全面衡量。降压及升压过中心静脉压等指标全面衡量。降压及升压过程应稍缓慢，使机体有一个适应过程。不应程应稍缓慢，使机体有一个适应过程。不应不必要地延长降压的持续时间。不必要地延长降压的持续时间。n加强呼吸管理，充分供氧，保持加强呼吸管理，充分供氧，保持PaCOPaCO2 2 在正在正常范围，保持呼吸道通畅。常范围，保持呼吸道通畅。控制性降压的方法控制性降压的方法p控制性降压方法现已趋向于以快速、短效的血控制性降压方法现已趋向于以快速、短效的血管活性药物（如硝普钠、硝酸甘油等）作为首管活性药物（如硝普钠、硝酸甘油等）作为首选，同时辅以挥发性麻醉剂（如异氟醚）和选，同时辅以挥发性麻醉剂（如异氟醚）和（或）（或）-受体阻滞剂（如艾司洛尔等）的联受体阻滞剂（如艾司洛尔等）的联合用药方法。合用药方法。
