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1、气管切开术后护理 概述概述 气管切开术是一种抢救危重病人的急救手气管切开术是一种抢救危重病人的急救手术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将术。系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，使病人可以直适当大小的套管插入气管，使病人可以直接经套管呼吸的手术。有时亦可作为某些接经套管呼吸的手术。有时亦可作为某些长期昏迷、呼吸功能减退患者的重要辅助长期昏迷、呼吸功能减退患者的重要辅助治疗手段。治疗手段。目的目的 保持呼吸道通畅，保证有效通气。保持呼吸道通畅，保证有效通气。气管切开术简史从古印度和古埃及医书中载有从古印度和古埃及医书中载有“切开气管切开气管”(Opening Windpipe)
2、(Opening Windpipe)。公元公元131131年，盖伦年，盖伦(Claudius Galen)(Claudius Galen)描述了头颈部和气管的解剖，以及声带的作用，这大描述了头颈部和气管的解剖，以及声带的作用，这大概是有关气管切开最初的解剖基础。概是有关气管切开最初的解剖基础。15461546年意大利人年意大利人Antonio Musa BrasavotaAntonio Musa Brasavota首例手术成功。首例手术成功。第一个给气管切开病人放置气管导管的是法布里齐奥第一个给气管切开病人放置气管导管的是法布里齐奥FabricusFabricus（1537-16191537-
3、1619）。他用一）。他用一种金属导管放置在气管切开部位，使气管保持与外界相通。气管套管的出现对于气管种金属导管放置在气管切开部位，使气管保持与外界相通。气管套管的出现对于气管切开术的发展具有重大意义。但当时法布里齐奥所设计的气管导管是一种直形且很短切开术的发展具有重大意义。但当时法布里齐奥所设计的气管导管是一种直形且很短的小导管，而非弯形管。导管的两侧有翼，翼上各系一根绳子，将导管固定于病人的的小导管，而非弯形管。导管的两侧有翼，翼上各系一根绳子，将导管固定于病人的颈部，避免导管脱落进入气管内。法布里齐奥的学生卡塞颈部，避免导管脱落进入气管内。法布里齐奥的学生卡塞 CasseriusCass
4、erius（1561-16161561-1616）将）将直管改良为弯管，以便插入气管内，而且减少了气管狭窄的并发症。直管改良为弯管，以便插入气管内，而且减少了气管狭窄的并发症。18世纪，世纪，苏格兰外科医师马丁苏格兰外科医师马丁 George Martine（1702-1743）发明了气管套管。自此，）发明了气管套管。自此，气管切开病人的相关处理和护理更加安全。气管切开术渐趋完善。气管切开病人的相关处理和护理更加安全。气管切开术渐趋完善。17181718年，德国医师海斯特年，德国医师海斯特(Heister)(Heister)将使用混乱的术语进行了统一，气管切开术将使用混乱的术语进行了统一，气管
5、切开术(Tracheotomy)(Tracheotomy)一词被广泛接受一词被广泛接受 。1919世纪初欧洲和北美白喉大流行促使气管切开术为多数人所接受。世纪初欧洲和北美白喉大流行促使气管切开术为多数人所接受。相比之下，英国人对手术持保守态度相比之下，英国人对手术持保守态度 ，常常在无计可施的最后关头才进行，其结果是，常常在无计可施的最后关头才进行，其结果是成功率很低。英国人的守旧也影响了成功率很低。英国人的守旧也影响了2 2位历史名人的命运。位历史名人的命运。17991799年年1212月，月，6767岁的美国首任总统乔岁的美国首任总统乔治治华盛顿因患急性化脓性咽喉炎，气道华盛顿因患急性化脓
6、性咽喉炎，气道受阻而奄奄一息。在场最年轻的狄克医受阻而奄奄一息。在场最年轻的狄克医师师(Elisha C.Dick)提议做气管切开，并提议做气管切开，并表示愿意承担后果，但被表示愿意承担后果，但被2 2位曾受训于爱位曾受训于爱丁堡的年长者所否定。华盛顿总统于起丁堡的年长者所否定。华盛顿总统于起病后病后1414小时与世长辞。当人们重新评价小时与世长辞。当人们重新评价狄克医师的建议时，已是狄克医师的建议时，已是2020多年之后了。多年之后了。另一位是德国王储另一位是德国王储Friederich。18871887年年3 3月，月，5656岁的王储在庆祝德皇威廉一世岁的王储在庆祝德皇威廉一世9090岁
7、生日会上发表演说，在座者注意到王岁生日会上发表演说，在座者注意到王储声音嘶哑。事后德国专家发现王储左储声音嘶哑。事后德国专家发现王储左侧声带上有一粒新生物，德国专家认为侧声带上有一粒新生物，德国专家认为可能是肿瘤，一致同意经喉切开切除肿可能是肿瘤，一致同意经喉切开切除肿瘤，手术定于瘤，手术定于5 5月月2121日进行。但维多利亚日进行。但维多利亚王妃和其母英国女王要求推迟手术，等王妃和其母英国女王要求推迟手术，等英国专家麦肯齐英国专家麦肯齐(Mackenzie)来德。麦来德。麦氏诊视后手术被无限期推迟。氏诊视后手术被无限期推迟。18881888年年2 2月，正在意大利度假的王储呼吸困难，月，正
8、在意大利度假的王储呼吸困难，德国医生为其做了气管切开。不久，德德国医生为其做了气管切开。不久，德皇驾崩，王储回国即位，在位皇驾崩，王储回国即位，在位9999天病逝，天病逝，尸体解剖证实系喉部肿瘤和继发性上呼尸体解剖证实系喉部肿瘤和继发性上呼吸道感染。吸道感染。19世纪后期，英国人总结了过去的经验和教训，转变了态度，强调手术时机的选择，并认为要果断和迅速。20世纪初，美国外科医师杰克逊(Chevatier Jackson)通过仔细的临床观察，就手术做了较为完整的论述，并将手术标准化。1932年，威尔逊(Witson)医师首次为脊髓灰质炎的病人做预防性气管切开，降低了这类病人肺部并发症的发生率。此
9、后，手术延伸到破伤风、脑、胸部损伤，神经外科和胸部大手术后，以及药物过量昏迷的病人实施预防性气管切开，这一古老的手术开始找到了它应有的地位。1951年，Sfuart Arhetlger医师证实胃内容物可以返流进人气管，固而有了带气囊的套管。为后来使用呼吸机带来了方便。1965年是气管切开术正确、合理时代的开端。手术适应症更严格、操作细致而规范、强调无菌术、更安全而无痛的麻醉术、对组织刺激更小的新材料使用、低压气囊，以及发声等等，气管切开术成了处理呼吸功能不全的基本措施之一。气管切开术的适气管切开术的适应证应证喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤
10、、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。开术。下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，如重度颅下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。上脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛
11、而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高者。道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高者。需要长期使用呼吸机辅助呼吸者。需要长期使用呼吸机辅助呼吸者。预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，某些需要气管内行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，某些需要气管内麻醉但又不能经口鼻插入者，有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑麻醉但又不
12、能经口鼻插入者，有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。预防性气管切开，以防发生窒息。取气管异物：呼吸道异物不能经喉取出者。取气管异物：呼吸道异物不能经喉取出者。颈部外伤者：颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立颈部外伤者：颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；气管切开手术观念的变迁气管切开手术观念的变迁以前，气管切开最早仅用于上呼吸道阻塞。近年来，气管切开术的应用范围已有很大发展。其从单纯的解除上呼吸道阻塞的救命手术，发展成为抢救各种危重患者的重要手段，这一方面
13、是人们对气管切开术有了新的认识，另一方面是由于呼吸机的广泛应用，使其在抢救如重症肌无力、高位截瘫等需靠人工呼吸的患者中，也发挥了非常积极的作用。神经外科重危患者大多出现不同原因的呼吸障碍，其中呼吸道梗阻最为常见，可引起低氧血症，加重脑部原有损害，并引起脑部继发性损害，延迟患者的清醒及恢复。随着昏迷时间的延长，呼吸道分泌物不断增多，进一步加重缺氧，引起或加重肺部感染，随时可能引起患者窒息死亡。及时行气管切开，则可吸出呼吸道痰液及误吸物，减轻呼吸阻力，减少呼吸道解剖无效腔改善肺泡的气体交换。解除呼吸道梗阻，改善通气，便于呼吸道管理，保证脑、心供氧，防治严重肺部感染，防止窒息，促进神经功能的旱日恢复
14、。早期气管切开在抢救重度颅脑损伤早期气管切开在抢救重度颅脑损伤的临床价值的临床价值重度颅脑损伤病人常合并呼吸障碍，可分为中枢性和周围性呼吸障碍。前者是由于颅内压升高、脑干挫裂伤或后颅窝血肿引起脑干动态轴性移位或脑干内血肿的影响.使延髓呼吸中枢、脑干及大脑高级呼吸中枢控制通路受到干扰而引起。后者是由于各种原因引起呼吸道阻塞、通气不足引起。常见的原因：(1)意识障碍.咳嗽反射减弱或消失；(2)呕吐、误吸；(3)重度颅脑损伤后胃肠蠕动减弱，易发生胃内容物返流；(4)颅底骨折，咽部血性脑脊液漏吸入；(5)深昏迷病人舌根后坠；(6)合并有肺部发症；(7)外伤性癫痈、频繁抽搞、喉头痉挛。无论是何种呼吸障碍
15、均引起血氧分压降低、二氧化碳分压升高。气管切开的禁忌症气管切开的禁忌症 度和度和度呼吸困难度呼吸困难；呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开；呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开；有明显出血倾向时要慎重；有明显出血倾向时要慎重；切开部位以下呼吸道梗阻者。切开部位以下呼吸道梗阻者。常见的气管切开方法 常规常规气管切开术；气管切开术；经皮气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。微创气管切开术。气管切开术的并发症早期早期窒息或呼吸骤停窒息或呼吸骤停出血出血手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶气胸、纵膈气肿气胸、纵膈气肿环状软骨损伤环状软骨损伤
16、中期中期气管、支气管炎气管、支气管炎血管腐蚀和大出血血管腐蚀和大出血高碳酸血症高碳酸血症肺不张肺不张气管套管脱出气管套管脱出气管套管阻塞气管套管阻塞皮下气肿皮下气肿吸入性肺炎和肺脓肿吸入性肺炎和肺脓肿后期后期顽固性气管皮肤瘘管顽固性气管皮肤瘘管喉或气管狭窄喉或气管狭窄气管肉芽组织过长气管肉芽组织过长气管软化气管软化拔管困难拔管困难气管食管瘘气管食管瘘气管切开伤口瘢痕高起或挛缩气管切开伤口瘢痕高起或挛缩1、出血的观察与护理、出血的观察与护理可分为手术早期出血及中后期出血。早期出血又称原发性出血，多由手术止血不充分引起。多发生于颈前静脉及甲状腺峡部。在阻塞性呼吸困难者，因静脉回流不良，血管怒张容易出血。一些患者因原发病而用肝素等抗凝药物治疗者，术中可引起弥漫性渗血。少量出血可用局部压迫法止血。出血多者要重新打开伤口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。应用抗凝药物者应在停药后24小时再行手术为宜。中后期出血，又称继发性出血。多发生于手术后610日，亦有发生于术后一月至数月者。少量出血多由于创口感染、肉芽组织增生所致。但有时少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多数是由于气管套管远端
