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1、2023-11-301/39 第二章第二章 麻醉前病情评估与准备麻醉前病情评估与准备preanesthetic evaluation preanesthetic evaluation and preparationand preparation2023-11-302/39 Inadequate preoperative planning and errors in patient preparation are the most common causes of anesthetic complications2023-11-303/39主要工作(main task)全面了解病人的全身情况和具
2、体病情评估病人接受麻醉和手术的耐受力明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和准备2023-11-304/39第一节第一节 麻醉前病情评估麻醉前病情评估 section one preanesthetic evaluationsection one preanesthetic evaluation Significance 麻醉前病情评估的重要性麻醉前病情评估的重要性 Approach 麻醉前访视的步骤和方法麻醉前访视的步骤和方法 Premedication 麻醉前用药麻醉前用药2023-11-305/39一、麻醉访视的
3、重要性一、麻醉访视的重要性(Significance)Significance)围手术期潜在的危险因素围手术期潜在的危险因素(risk factors)l大多麻醉药（治疗指数仅大多麻醉药（治疗指数仅3 34 4）、麻醉方法）、麻醉方法l手术创伤和出血手术创伤和出血l可能并存有严重的内科疾病可能并存有严重的内科疾病l老龄化社会老龄化社会麻醉的风险性与手术大小并非完全一致麻醉的风险性与手术大小并非完全一致l疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血l术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理
4、 对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面 充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复是保障手术病人是保障手术病人安全的重要环节安全的重要环节2023-11-306/39二、麻醉前访视的步骤与方法二、麻醉前访视的步骤与方法复习病历（史）复习病历（史）Patient History and Symptom Review分析各项术前检查和化
5、验结果分析各项术前检查和化验结果 Laboratory Tests访视病人和系统检查访视病人和系统检查 Physical Examination进行麻醉和手术风险判断进行麻醉和手术风险判断知情同意知情同意 Informed Consent2023-11-307/39复习病史复习病史Patient History and Symptom Review麻醉前评估首先要获得病史，应包括麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况l外科情况(surgical illnesssurgical illness)：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间
6、，手术危险程度l内科情况(medical illnessmedical illness)：l明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备l明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施l必要时请有关专科医师会诊(consultations with other specialists)，协助评估2023-11-308/39分析各项术前检查和化验结果分析各项术前检查和化验结果Preoperative Laboratory Tests三大常规(Blood and urine routine tests)凝血机制Coagulation studies肝肾功能Liver and kidney
7、functions心电图(Electrocardiogram、ECG)线胸片Chest radiographs水电解质酸碱平衡serum electrolyte measurements、血糖glucose 肝炎方面的检查、HIV2023-11-309/39访视病人和系统检诊访视病人和系统检诊Physical Examination观察病人的全身情况观察病人的全身情况(general condition)：l应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面 生命体征生命体征vital signsl体温、血压、脉搏和呼吸2023-11-3010/39系统回
8、顾系统回顾system reviewl有无呼吸道的急、慢性感染：有无呼吸道的急、慢性感染：l有无哮喘病史（有无哮喘病史（asthma），是否为气道高反应性），是否为气道高反应性l慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 (COPD)的病人，进一步检查如：的病人，进一步检查如：胸部胸部X线、线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等、肺功能试验、血气分析等 呼吸系统呼吸系统 Respiratory system2023-11-3011/39肺部肺部pulmonaryl观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀l有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）l有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。2023-11-301
9、2/39肺功能（pulmonary function）检查（最基本的指标）l肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比70%,FEV1.0/FVC%60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。lFVC 15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。lMVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌。动脉血气分析（arterial blood-gas analysis）2023-11-3013/39简单易行的肺功能估计方法有：简单易行的肺功能估计方法有：l胸腔周径法胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4 cm以上者l吹火柴试验吹火柴试验：病人安静后，嘱深
10、吸气，然后张口快速呼气，能将置于15 cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好l屏气试验屏气试验：病人安静510分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差l吹气试验吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过秒为正常，超过秒表明存在阻塞性通气障碍l呼吸困难程度呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为级，静息也出现呼吸困难为级2023-11-3014/39与麻醉风险相关与麻醉风险相关l心血管疾病的类型：l先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常l心功能状态l超声心动图l提供解剖结构的变化，还可评
11、估心室功能（EF25%高危病人）心血管系统心血管系统cardiovascular system2023-11-3015/39心脏功能的临床估计方法有以下几种心脏功能的临床估计方法有以下几种 l体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能l心脏功能分级及其意义心脏功能分级及其意义 心功能屏气试验心功能屏气试验临床表现临床表现心功能与耐受力心功能与耐受力级级 30秒以上秒以上普通体力劳动、负重、快速普通体力劳动、负重、快速心功能正常心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短步行、上下坡，不感到心慌气短级级 2030秒秒能胜任正常活动，但
12、不能跑步或能胜任正常活动，但不能跑步或心功能较差。麻醉处理心功能较差。麻醉处理 较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好 级级 1020秒必须静坐或卧床休息，轻度体力秒必须静坐或卧床休息，轻度体力心功能不全，麻醉前准备充分心功能不全，麻醉前准备充分活动后即出现心慌气短活动后即出现心慌气短麻醉中避免任何心脏负担增加麻醉中避免任何心脏负担增加级级 1010秒以内秒以内 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，心功能衰竭。麻醉耐受力极差心功能衰竭。麻醉耐受力极差 任何轻微活动即出现心慌气短。任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推
13、迟手术必须推迟 心脏功能的临床估计心脏功能的临床估计2023-11-3016/39简易的方法判断病人的心肺储备能力l屏气试验l爬楼梯试验l6分钟步行试验2023-11-3017/39肝肾功能肝肾功能Liver and kidney functionsLiver and kidney functions肝肾功能不全对麻醉的影响麻醉本身对肝肾功能的影响2023-11-3018/39其他方面 Other Problems血液系统疾病(Bleeding Problems)内分泌系统(Endocrine disturbances)神经系统(Neurologic Disease)个人史(History)妊
14、娠并存外科疾病(Pregnancy)2023-11-3019/39四、四、ASAASA（American Society of American Society of AnesthsiologistAnesthsiologist）病情评估分级病情评估分级ASA classDescription No organic disease Mild or moderate systemic disease without functional impairment Organic disease with definite functional impairmentSevere disease tha
15、t is life-threatening Moribund patient,not expected to survive2023-11-3020/39知情同意知情同意Informed Consent是术前评估的必要部分是术前评估的必要部分不可缺少的法律文书不可缺少的法律文书向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字性以及并发症后，病人认可并签字建立良好医患关系，防范医疗纠纷建立良好医患关系，防范医疗纠纷2023-11-3021/39麻醉前用药麻醉前用药 Premedication Premedication 目的目的l镇静
16、l镇痛l抑制呼吸道腺体分泌l调整自主神经功能2023-11-3022/39常用药物常用药物l麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药：吗啡吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮、哌替啶、芬太尼、美沙酮l苯二氮卓类药苯二氮卓类药：地西泮：地西泮、咪达唑仑（顺行性遗忘作用）、咪达唑仑（顺行性遗忘作用）l巴比妥类药：主要选用长效（巴比妥类药：主要选用长效（69h）的鲁米那。）的鲁米那。l 神经安定类药：氯丙嗪神经安定类药：氯丙嗪、异丙嗪、异丙嗪、氟哌啶或氟哌啶醇、氟哌啶或氟哌啶醇 l抗胆碱药抗胆碱药：有干燥呼吸道的作用：有干燥呼吸道的作用 l阿托品阿托品、东莨菪碱东莨菪碱l新型药物盐酸戊乙奎醚（新型药物盐酸戊乙奎醚（M1、M3受体），商品名长托宁受体），商品名长托宁lH2受体阻断药2023-11-3023/39基本原则基本原则l根据两方面（病情、麻醉方法和麻醉药）确定麻醉前用药种类、剂量、途径和给药时间根据两方面（病情、麻醉方法和麻醉药）确定麻醉前用药种类、剂量、途径和给药时间注意事项注意事项l需酌减镇静药、催眠药、镇痛药：需酌减镇静药、催眠药、镇痛药：l一般情况差、衰弱、年老、休克、甲状腺功能低下；一般情况差、衰弱
