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1、2 2 努力方向努力方向1科室简介科室简介2 34整改措施整改措施5工作亮点工作亮点目目 录录问题分析问题分析3 3科室人员结构科室人员结构住院医师主任主任副主任副主任医师医师主治主治医师医师护士长护士长助理助理护士护士医疗组（副主任）医疗组（副主任）目前我科室共有医务人员目前我科室共有医务人员5454人人4问题分析问题分析自查自评阶段自查自评阶段规章制度规章制度 知晓率知晓率各种培训各种培训 不全面不全面规划流程规划流程 欠缺欠缺规章制度规章制度 不完善不完善高血压科迎评小组高血压科迎评小组组长：主任副组长：副主任、护士长、副护士长内审员：6整改措施整改措施完善文档完善文档应知应会应知应会院
2、感知识院感知识制度落实制度落实 副主任副主任 内审员内审员 科主任科主任 内审员内审员 科主任科主任 内审员内审员 科主任科主任 副主任副主任6组组织织内内容容安安排排7全科进行理论考试、操作培训全科进行理论考试、操作培训科主任检查考核结果、进行自评科主任检查考核结果、进行自评学习、巩固、提高学习、巩固、提高每日科主任带领全科学习应知应会、核心制度每日科主任带领全科学习应知应会、核心制度迎评办检查、再整改迎评办检查、再整改整改措施整改措施方法步骤方法步骤具体措施具体措施1为不影响医疗工为不影响医疗工作正常进行，我作正常进行，我科医护人员利用科医护人员利用早上、中午时间早上、中午时间学习等级医院
3、评学习等级医院评审相关制度，科审相关制度，科主任作解读和要主任作解读和要求，贯彻在医疗求，贯彻在医疗实践中实践中2迎评办所发应知迎评办所发应知应会内容随时利应会内容随时利用中午时间学习用中午时间学习，每位医生将其，每位医生将其抄写至随身携带抄写至随身携带的笔记本中，随的笔记本中，随身查阅、熟悉，身查阅、熟悉，并进行考核。并进行考核。3利用晨交班强调利用晨交班强调应知应会内容，应知应会内容，并进行手卫生、并进行手卫生、心肺复苏、消防心肺复苏、消防演练等考核；每演练等考核；每日中午学习各种日中午学习各种规章制度并考核规章制度并考核。心肺复心肺复苏术苏术手卫生手卫生知识知识消防应急消防应急措施措施全
4、员反复培训、全体医护人员全员反复培训、全体医护人员100%100%掌握掌握10C C级级B B级级A A级级科室自评科室自评56.5%56.5%95.5%95.5%40.3%40.3%14.9%14.9%经过全体医护努力及在迎评办的督导检查协助下经过全体医护努力及在迎评办的督导检查协助下11密切联系患者密切联系患者文档条目清晰文档条目清晰 四级目录四级目录条理清晰条理清晰工作亮点工作亮点 目目 录录1.1.病案管理制度病案管理制度2.2.新技术准入制度新技术准入制度3.3.新技术、新项目准入管理工作制度新技术、新项目准入管理工作制度4.4.自治区人民医院手术审批制度自治区人民医院手术审批制度5
5、.5.自治区人民医院术前讨论制度自治区人民医院术前讨论制度6.6.自治区人民医院围手术期管理制度自治区人民医院围手术期管理制度7.7.临床科室医院感染病历报告制度临床科室医院感染病历报告制度8.8.自治区人民医院传染病报告管理办法自治区人民医院传染病报告管理办法9.9.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度重大医疗过失行为和医疗事故报告制度10.10.医疗纠纷投诉处理工作制度医疗纠纷投诉处理工作制度 目目 录录1.1.门（急）诊首诊负责制度门（急）诊首诊负责制度;2.2.三级医师查房制度三级医师查房制度;3.3.医师值班、交接班制度医师值班、交接班制度4.4.病历书写制度病历书写制度5.5.患者身
6、份识别制度及工作流程患者身份识别制度及工作流程6.6.医嘱制度与执行流程医嘱制度与执行流程7.7.查对制度查对制度8.8.模糊不清有疑问医嘱的澄清制度模糊不清有疑问医嘱的澄清制度9.9.重危病人抢救制度重危病人抢救制度10.10.疑难、重危病例讨论制度疑难、重危病例讨论制度 目目 录录1 1 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度2.2.院内会诊制度院内会诊制度3.3.院内急会诊制度院内急会诊制度4.4.医师外出会诊制度医师外出会诊制度5.5.医师外出会诊管理制度医师外出会诊管理制度6.6.患者院内转科工作流程患者院内转科工作流程7.7.患者转院工作流程患者转院工作流程8.8.出院随访与指导制度出院
7、随访与指导制度9.9.患者知情同意告知制度患者知情同意告知制度10.10.鼓励患者参与医疗安全管理的规鼓励患者参与医疗安全管理的规定定 各种应急及处理预案目录各种应急及处理预案目录1.1.医疗风险防范及应急处理预案医疗风险防范及应急处理预案2.2.自治区人民医院医疗事故防范及处理预自治区人民医院医疗事故防范及处理预案案3.3.医院突发公共卫生事件应急预案医院突发公共卫生事件应急预案4.4.医疗风险差错、事故防范及应急预案医疗风险差错、事故防范及应急预案5.5.批量突发意外伤害事件抢救应急预案批量突发意外伤害事件抢救应急预案6.6.出现出现SARS SARS 患者或疑似患者应急预案患者或疑似患者
8、应急预案7.7.突发人禽流感防治应急预案突发人禽流感防治应急预案8.8.急危重症患者处理应急预案急危重症患者处理应急预案9.9.处理急危重症患者流程预案处理急危重症患者流程预案1010院内紧急意外事件应急预案院内紧急意外事件应急预案11.11.医院火灾应急预案医院火灾应急预案12.12.医院感染暴发应急预案医院感染暴发应急预案13.13.医院、科室消防应急预案医院、科室消防应急预案 院感相关制度职责目录院感相关制度职责目录1 1、院感常用制度：、院感常用制度：1 1）、医院感染管理制度）、医院感染管理制度 2 2）、医院感染病例监测与报告制度）、医院感染病例监测与报告制度 3 3）、医院感染暴
9、发报告与控制制度）、医院感染暴发报告与控制制度 4 4）、医务人员职业接触防护制度）、医务人员职业接触防护制度 5 5）、医务人员手卫生制度）、医务人员手卫生制度2 2、自治区人民医院医院感染管理相关职责制度：、自治区人民医院医院感染管理相关职责制度：1 1）、自治区人民医院感染管理委员会职责）、自治区人民医院感染管理委员会职责 2 2）、临床医院感染管理小组工作职责）、临床医院感染管理小组工作职责 3 3）、临床医院感染兼职医师职责）、临床医院感染兼职医师职责 4 4）、临床医院感染兼职护士职责）、临床医院感染兼职护士职责 5 5）、医院感染管理制度）、医院感染管理制度6 6）、医院感染病例
10、监测与报告制度）、医院感染病例监测与报告制度 7 7）、医院感染暴发报告与控制制度）、医院感染暴发报告与控制制度 8 8）、医院感染管理教育与培训制度）、医院感染管理教育与培训制度 9 9）、一次性使用无菌医疗用品管理制度）、一次性使用无菌医疗用品管理制度 1010）、医院消毒药械管理制度）、医院消毒药械管理制度经反复多次学习培训及考核，核心制度、应知应会、“危急值”制度、医疗（安全）不良事件及医疗隐患报告制度。知晓率知晓率100%100%14核心制度知晓率高核心制度知晓率高密切联系迎评密切联系迎评核心制度、核心制度、手卫生、手卫生、院感知识，院感知识，全体人员全体人员熟练掌握，熟练掌握，100%100%知晓知晓工作亮点工作亮点15核心制度执行力强核心制度执行力强 科主任亲自解读病科主任亲自解读病历书写规范，亲自历书写规范，亲自修改病历，组织全修改病历，组织全科参与病历质控科参与病历质控。工作亮点工作亮点16今后努力的方向今后努力的方向保证保证C C级达到级达到100%100%。继续完善继续完善B B级及级及A A级条款，级条款，尽快达标尽快达标。17
