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1、内容内容卫生部卫生部单病种管理单病种管理中国专家共识中国专家共识-（修订版）急性（修订版）急性STST段抬高段抬高心肌梗死溶栓治疗心肌梗死溶栓治疗中国专家共识中国专家共识-（修订版）急性肺血栓栓（修订版）急性肺血栓栓塞症诊断及治疗塞症诊断及治疗 六项单病种质量控制指标卫生部卫医发200828号一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷有禁忌者应给予氯吡格雷)。（二）实施左心室功能评价。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于（三）再灌注治疗（仅适用于STEMISTEMI）。）。1 1.到院到院3030分钟
2、分钟内实施溶栓治疗；内实施溶栓治疗；2.2.到院到院9090分钟分钟内实施内实施PCIPCI治疗；治疗；3.3.需要急诊需要急诊PCIPCI患者，但本院无条件实施时，须转院。患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用（四）到达医院后即刻使用 阻滞剂（无禁忌症者）。阻滞剂（无禁忌症者）。（五）住院期间使用阿司匹林、（五）住院期间使用阿司匹林、-阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。者）。（六）出院时继续使用阿司匹林、（六）出院时继续使用阿司匹林、-阻滞剂、阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARB、他汀类药物有
3、明示（无禁忌症、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。者）。（七）为患者提供急性心肌梗死（七）为患者提供急性心肌梗死（AMIAMI）健康教育。）健康教育。（八）平均住院日（八）平均住院日/住院费用。住院费用。中国专家共识中国专家共识-（修订版）急性（修订版）急性STST段抬高心肌段抬高心肌梗死溶栓治疗梗死溶栓治疗急性急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）首选溶栓治疗情况识（修订版）首选溶栓治疗情况溶栓药物及分类溶栓药物及分类溶栓适应症溶栓适应症1.STEMI1.STEMI症状出现的症状出现的1212小时内，建议如无溶栓禁忌证，小时内，建议如无溶栓禁忌
4、证，STST段在段在2 2个以上的胸前导联或个以上的胸前导联或2 2个肢导抬高超过个肢导抬高超过0.1mv0.1mv，新发（或可能新发）的左束支传导阻滞（新发（或可能新发）的左束支传导阻滞（LBBBLBBB）的）的STEMISTEMI 患者在症状发作患者在症状发作1212小时之内，应进行溶栓治疗。小时之内，应进行溶栓治疗。2.STEMI2.STEMI症状出现症状出现12241224小时内，而且仍然有缺血症状以及小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有心电图仍然有STST段抬高。段抬高。3.3.心源性休克应该紧急进行血运重建治疗，如心源性休克应该紧急进行血运重建治疗，如PCIPCI或或CABG
5、CABG，如无条件如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能进行进行PCIPCI，仍可考虑溶栓治疗。，仍可考虑溶栓治疗。溶栓和PCI的选择 与溶栓相比，直接与溶栓相比，直接PCIPCI能更有效开通梗死相关血管，能更有效开通梗死相关血管，避避 免溶栓导致的严重出血并发症，有经验的医院免溶栓导致的严重出血并发症，有经验的医院和团队直接进行和团队直接进行PCIPCI能更有效恢复血流，减少再闭塞、能更有效恢复血流，减少再闭塞、改善左室功能，减少再次血运重
6、建。但是直接改善左室功能，减少再次血运重建。但是直接PCIPCI的疗的疗效受时间延迟的影响，如果效受时间延迟的影响，如果PCIPCI相关延误超过相关延误超过6060分钟分钟110110分钟，分钟，PCIPCI的获益消失，可接受的延误时间还与患的获益消失，可接受的延误时间还与患者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关。研究显示者年龄、梗死部位及症状发作的时间有关。研究显示首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于9090分钟。分钟。如果首诊医院可以进行直接如果首诊医院可以进行直接PCIPCI，根据症状发作的时，根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所
7、需间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑恰当的血管开通策略，直接时间，综合考虑恰当的血管开通策略，直接PCIPCI优于溶优于溶栓治疗，栓治疗，应该在应该在9090分钟内进行分钟内进行PCI;PCI;如不能在如不能在9090分内进行分内进行直接直接PCI,PCI,若没有溶栓禁忌症应在若没有溶栓禁忌症应在3030分内进行溶栓治疗。分内进行溶栓治疗。“时间就是心肌时间就是心肌”-溶栓治疗相比直接溶栓治疗相比直接PCIPCI治疗更简便、快速治疗更简便、快速DANAMI-2 DANAMI-2 研究：研究：溶栓治疗比介入治疗争取了近溶栓治疗比介入治疗争取了近1 1小时的时间小时的时间
8、当时间延误（转运）时间超过当时间延误（转运）时间超过6060分钟时，临床分钟时，临床溶栓治疗优于溶栓治疗优于PCIPCI治疗治疗爱通立爱通立-急性心肌梗死溶栓治疗的信心之选急性心肌梗死溶栓治疗的信心之选 时间就是心肌，溶栓挽救生命；爱通立-高效、安全的溶栓药，临床应用比其他溶栓药物更具优势；爱通立-快速、简便，临床治疗更早给予患者心肌再灌注。急性肺血栓栓塞症溶栓治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞症溶栓治疗中国专家共识（讨论稿）（讨论稿）荆志成荆志成 MD,FCCP MD,FCCP 胡大一胡大一 MD,FACCMD,FACC中华医学会心血管病分会肺血管病学组中华医学会心血管病分会肺血管病学组中国医师
9、协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会 2009-6-12起草委员会起草委员会执笔专家组：执笔专家组：胡大一北京大学人民医院胡大一北京大学人民医院荆志成同济大学附属上海市肺科医院荆志成同济大学附属上海市肺科医院黄岚第三军医大学附属新桥医院黄岚第三军医大学附属新桥医院王乐民同济大学附属上海同济医院王乐民同济大学附属上海同济医院 陈君柱陈君柱 浙江医科大学第一附属医院浙江医科大学第一附属医院徐亚伟上海市第十人民医院徐亚伟上海市第十人民医院余再新中南大学湘雅医院余再新中南大学湘雅医院吴炳祥哈尔滨医科大学附属第一医院吴炳祥哈尔滨医科大学附属第一医院学术秘书学术秘书徐希奇同济大学附属上海市
10、肺科医院徐希奇同济大学附属上海市肺科医院分类分类临床表现临床表现治疗治疗大块肺栓塞大块肺栓塞 收缩压收缩压90 mm Hg90 mm Hg或组织灌注差或多器官或组织灌注差或多器官功能衰竭加左或右或双功能衰竭加左或右或双侧肺动脉栓子侧肺动脉栓子 溶栓治疗或肺动脉内膜溶栓治疗或肺动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植入加剥脱术或腔静脉滤器植入加抗凝治疗抗凝治疗次大块肺栓塞次大块肺栓塞 血流动力学稳定但血流动力学稳定但合并中重度右室功能合并中重度右室功能不全或扩张不全或扩张 抗凝治疗加溶栓或肺动抗凝治疗加溶栓或肺动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植入（有争议）植入（有争议）轻中度肺栓塞轻中度肺
11、栓塞 血流动力学稳定血流动力学稳定右室功能正常右室功能正常抗凝治疗抗凝治疗急性肺栓塞常见急性肺栓塞常见临床综合征临床综合征溶栓适应证溶栓适应证 二个肺叶以上的大块肺栓塞者二个肺叶以上的大块肺栓塞者不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者者并发休克和体动脉低灌注并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和及低血压、乳酸酸中毒和/或心排或心排血量下降血量下降)者者 原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者有呼吸窘迫症状有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等包括呼吸频率
12、增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者的肺栓塞患者有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证：绝对禁忌证：(1)(1)活动性内出血；活动性内出血；(2)(2)近期自发性颅内出血。近期自发性颅内出血。相对禁忌证：相对禁忌证：(1)2(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；压迫止血部位的血管穿刺；(2)2(2)2个月内的缺血性中风；个月内的缺血性中风；(3)10d(3)10d内的胃肠道出血；内的胃肠道出血；(4)15d(4)15d内的严重创伤；内的严重创
13、伤；(5)1(5)1个月内个月内的神经外科或眼科手术；的神经外科或眼科手术；(6)(6)难于控制的重度高血压难于控制的重度高血压(收缩收缩压压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg)110mmHg)；(7)(7)近期曾行心肺复苏；近期曾行心肺复苏；(8)(8)血小板计数低于血小板计数低于100 100 109/L109/L；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)细菌性心内细菌性心内膜炎；膜炎；(11)(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)(12)糖尿病出血性视网膜病糖尿病出血性视网膜病变；变；(13)(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)(14)动脉瘤；动
14、脉瘤；(15)(15)左心房血栓。左心房血栓。尿激酶尿激酶1997-19991997-1999年国内有年国内有2222家医院参加的家医院参加的“急性肺栓塞尿激酶溶急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是，其方案是UK UK 20 000 IU/kg/2h20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗静脉滴注，共治疗101101例，总有效率为例，总有效率为86.1%86.1%，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。简便易行。本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为本专家共识建议我
15、国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为:UK 20 000 IU/kg/2hUK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。静脉滴注。程显声程显声,等等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析.中华内科杂志，中华内科杂志，2002，41：6-10.rt-PA19921992年意大利年意大利DallaDalla-Volta-Volta等人开展一项等人开展一项rt rt-PA-PA溶栓治疗与肝素溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究，抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究，rt rt-PA-PA能够更快更明显改能够更快更明显改善肺栓塞患者的血流动力学和
16、肺动脉造影结果，但相应出善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发症发生率增加血并发症发生率增加.20032003年法国年法国ConteConte等人公布了等人公布了rt rt-PA-PA治疗急性肺栓塞合并休克治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果，按的临床研究结果，按0.6 mg/kg0.6 mg/kg给予给予rt rt-PA-PA静脉注射静脉注射1515分钟疗分钟疗效显著并且安全性较好。效显著并且安全性较好。20022002年德国年德国KonstantinidesKonstantinides等人公布了等人公布了rt rt-PA-PA治疗次大块肺栓塞治疗次大块肺栓塞的临床研究结果，结果表明的临床研究结果，结果表明rt rt-PA-PA能够改善血流动力学稳定能够改善血流动力学稳定的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化事件的发生率。的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化事件的发生率。rt-PA国内自国内自19971997年开始在北京阜外医院使用年开始在北京阜外医院使用rt rt-PA-PA治疗急性肺栓治疗急性肺栓塞，虽至今尚无前瞻性设计研究发表，但文献表明，塞，虽至今尚无前瞻性设计研
