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1、 成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛的管理和监护常用镇痛药物给药途径和给药方案12345 术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃
2、肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛手术后疼痛
3、是手术后疼痛是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后慢性痛形成的易发因素n术前
4、长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术n术中或术后损伤神经n采用放疗、化疗n最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁疼痛评估n疼痛强度评估疼痛强度评估n视觉模拟评分法n数字等级评定量表n语言等级评定量表nWong-Baker面部表情量表n治疗效果的评估治疗效果的评估视觉模拟评分法 一条长一条长100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一，另一端标示端标示“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。标定相应的位置。无痛无痛剧痛剧痛数字等级评定量表 用用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度
5、等级“0”为无痛，为无痛，“10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛 4以下为不影响睡眠的轻度痛，以下为不影响睡眠的轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以以上为导致不能睡眠的重度痛上为导致不能睡眠的重度痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛Wong-Baker面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图由六张从微笑或幸福直至
6、流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-5岁岁)、老年、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。人、意识不清或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估n疗效评估原则：疗效评估原则：n评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复n在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物n疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上n对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如
7、低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗n疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意急性疼痛管理组织概述要求作用目标n以科室为单位，成立以麻醉医师为主导的急性疼痛管理组，对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理。术后镇痛病人每天至少应观察2-3次定期讨论和评估镇痛方法的效应，提高手术病人的舒适度和满意度，降低术后并发症n最大的控制疼痛（迅速、持久控制疼痛，消除爆发痛，防止转为慢性痛）n最小的药物不良反应n最佳的躯体和心理功能n最
8、好的生活质量和病人满意度疼痛病人的监护 术后镇痛观察记录表术后镇痛观察记录表 术后镇痛药物配方术后镇痛药物配方及给药记录表及给药记录表 副作用处理原则副作用处理原则术后镇痛观察记录表 时间(h)1369-1218243648生命体征监测血 压(mmHg)心 率(次/min)呼吸频率(次/min)脉搏血氧饱和度(%)体 温()VAS镇痛评分(0-10)静息运动镇静状态评分(0-3)副作用恶心呕吐瘙痒尿潴留运动障碍感觉障碍注：镇静水平：0分=清醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为0-10分，1-3为轻度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍评分：O=无
9、，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常术后镇痛药物配方及给药记录表药物配方术前镇痛药物药物名称剂量给药方法术后镇痛配方镇痛药药物名称浓度和剂量镇痛药药物名称浓度和剂量其他药物名称浓度和剂量术后镇痛模式负荷量(ml)持续输注量(ml/h)冲击剂量(ml)锁定时间(min)开始-结束治疗时间给药总量(ml)给药记录治疗药物给药时间/给药途径镇痛配方的冲击给药其他镇痛药合用其他药物副作用及其治疗的药物PCA泵故障的原因(时间)及处理副作用处理原则副作用处理原则镇静评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸抑制呼吸率8次min，SpO29
10、0%立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，纳络酮0.1-0.2mg/次直至呼吸率8次min，SpO290%循环改变血压、心率基础值30%消除原因，对症处理恶心、呕吐VAS评分4 地塞米松2.5 mg/次，2次/日(或甲强龙甲强龙20mg,2次/日),或氟哌啶1 mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂 瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮(65 岁(男性易发)n原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)n同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂n长时间、大剂量服
11、用n高血压、高血糖、吸烟、酗酒术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结
12、合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项特耐临床优势简介镇痛疗效：镇痛疗效：特耐特耐快速起效，持久有效快速起效，持久有效快速起效：快速起效：单次静注或肌注特耐40mg，713分钟即可出现可感知的止痛作用持久有效：持久有效：单次给药后，特耐止痛时间在612小时甚至更长特耐产品说明书给药后时间给药后时间(h)平均疼痛强度差别平均疼痛强度差别特耐特耐强效镇痛：强效镇痛：单支剂量静脉注射镇痛疗效优于单支剂量静脉注射镇痛疗效优于吗啡吗啡4mg帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠
13、40 mg IV(n=42)吗啡吗啡 4 mg IV(n=42)安慰剂安慰剂 (n=39)*P0.05 vs 吗啡吗啡 4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2 7 81012*0 12 3 4 65Rasmussen GL,et al.Am J Orthop.2002;31:336-343特耐特耐强效镇痛：强效镇痛：单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40 mg IM(n=62)安慰剂安慰剂(n=70)吗啡吗啡 6 mg IM(n=70)吗啡吗啡12 mg IM(n=62)P0.01P=NSP0.05P0.05024
14、681012144 h6 h疼疼痛痛缓缓解解时时间间加加权权平平均均值值T.Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460特耐特耐不影响血小板聚集不影响血小板聚集020406080100基线基线给药前给药前30min2 h4 h6 h第第8天天*帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg bid IV(n=15)安慰剂安慰剂(n=15)酮洛酸酮洛酸 30 mg qid IV(n=15)平均血小板聚集百分率平均血小板聚集百分率(%)*P0.001酮洛酸酮洛酸vs安慰剂安慰剂Robert J.Noveck,et al.Clin Drug Invest 2001;21
15、(7):465-476特耐特耐胃肠道溃疡发生率显著低于传统胃肠道溃疡发生率显著低于传统NSAIDs内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠 40 mg bid IV (n=41)Placebo(n=41)酮洛芬酮洛芬30 mg qid IV (n=40)*P 0.001*Stuart I.Harris,et al.Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580特耐特耐在非心血管手术中不增加心血管危险在非心血管手术中不增加心血管危险 心肌梗塞心肌梗塞 心脏骤停心脏骤停 急性缺血性发作急性缺血性发作 深静脉血栓形成深
16、静脉血栓形成 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 心血管不良事件心血管不良事件P=1.0Nancy A.Nussmeier,et al.Anesthesiology 2006;104:51826心血管不良事件发生率心血管不良事件发生率帕瑞昔布帕瑞昔布/伐地昔布组伐地昔布组安慰剂组安慰剂组n曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和激动中枢 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。n几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。曲马多机制应用剂量副作用n曲马多为中枢镇痛药n两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多n前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)是阿片受体的激动剂n两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取n提高对脊髓疼痛传导的抑制作用n两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性n曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型n还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型n用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当
