泌尿外科医师晋升副主任(主任)医师高级职称病例分析专题报告(前列腺电切术).docx

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1、泌尿外科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告(2022年度)单位:*姓名:*现任专业 技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*曰前列腺电切术后并发脓毒性休克病例讨1 .病史简介患者,男性,69岁,因进行性排尿困难2年,体检发现PSA 升高1周入院。入院后完善泌尿系B超示:前列腺m。增生,双 肾及输尿管正常;直肠指检:前列腺山。增大,中央沟变浅,质韧, 表面光滑,未触及硬结。PSA : 12.0ngmlo初步诊断为:前列腺 增生、前列腺癌待排(拟行前列腺穿刺活检,因其它原因,患者及 家属坚决要求行经尿道前列腺电切术)。后于全麻下行经尿道前列 腺电切术和经直肠前列腺穿刺术。手术时间约6

2、0分钟左右,出血 约100毫升左右。术后患者安返病房。予抗炎、补液对症支持处理。 术后当晚出现发热,最高体温39.6oC z予退热、补液对症处理后体 温正常,生命征平稳。术后第一天中午出现血流动力学不稳定,BP : 8656mmHg , T38.0oCzHR :124bpm。心肺未闻及干湿罗音,腹部无阳性体征; 留置尿管通畅,停持续膀胱冲洗,尿色清。考虑感染性休克。给予 急查血常规及血培养、血生化;CRP、PCT等感染相关因子,快速 液体复苏,更换抗生素为亚胺培南加强抗感染,同时给予氢化可的 松、去甲肾上腺素维持血流动力学稳定。当日6pm9pm血压维持 10060mmHg上下(泵推去甲肾上腺素

3、),HR:IlO134bpm ,晚 上出现咳嗽,咳痰,呈黄白色浓痰,无胸痛,咳 血。SP02 8891%(面罩给氧10Lmin),右上肺及左肺可闻及 散在哮鸣音,右下肺呼吸音减弱。腹胀明显,肠鸣音消失。急诊生 化:尿素氮8.15mmolL z肌酊161.0umoll ,超敏C反应蛋白 159.89mgL r 急诊血常规:白细胞 22.84*10八9/L , NC90.2%o 床旁胸片(见图一):1 ,双肺感染伴右侧胸腔积液,右下肺不张待 排,2.右上纵膈影增宽。3.主动脉增宽,心外形增大。4.右隔膨升。 经与患者家属沟通病情后,于当晚12点转入ICUo图一:床旁胸片转入ICU后血压7040mm

4、Hg ,予积极抗休克四联升压药)、 气管插管,呼吸机辅助呼吸,抗感染、补液。急诊血常规:白细胞 22.84*10八9/L , NC90.2% , HB78gL ,血乳酸 4.2mmonL。患 者生命体征能维持正常,仍持续高热,血培养为绿脓杆菌,6天后 四肢有数个末端趾节的部分趾腹及甲床发黑(见图二)。图二:末端脚趾趾腹及甲床发黑术后2周行CT检查,未发现有纵膈夹层动脉瘤,双肺感染; 前列腺区发现有多个低密度病灶,考虑前列腺脓肿(见图三)o再 次向患者家属交代病情后,在麻醉下行经尿道前列腺脓肿切开引流 术,术后行气管切开,经抗炎,扩血管治疗后,体温渐降至正常。 四肢发黑的部分指腹及甲床一月后渐渐

5、恢复正常。图三:术后2周CT检查2 .讨论前列腺电切术、前列腺穿刺术有其严格的手术指征。前列腺电切术手术指征有:出现反复尿潴留;反复血尿; 反复泌尿系感染;膀胱结石;继发性上尿路积水。前列腺穿刺术指征:直肠指检发现前列腺结节;超或 MRI 或 CT 发现异常影像;(3)PSA10ng/ml ,任何 f/tPSA 和 PSAD 值。PSA 410ngml z f/tPSA 或 PSAD 值异常。本例患者首先行前列腺穿刺活检术,因患者家属原因,穿刺活 检与经尿道前列腺切除术一起,按照临床治疗原则来说不规范。经尿道前列腺切出术前应遵循严格的消毒步骤;淡碘伏水常 规经尿道注入尿道及膀胱,有助于减少术后

6、的感染;术前纠正前列 腺增生患者常常合并的尿路感染,术前半小时应用抗生素等可以降 低患者术后感染的风险。脓毒性休克的死亡率非常高(25%以上),并且有逐年上升 的趋势,及时的诊治对预后非常重要。休克Ih内正确治疗,存活 率 80% ; 6h以后治疗的生存率 30%o术后出现发热、血流动力 学不稳定、尿少、神情淡漠等表现应想到脓毒性休克的可能,快速 的液体复苏等抗休克,快速给予广谱抗生素积极抗感染、首选去甲 肾上腺素维持血压;同时完善CRP、PCT等感染相关因子的检查和 血常规、血生化及动脉血气分析,评价有无灌注不足的表现,密切 监测尿量、生命体征。同时注意观察腹部体征,排外有无腹腔间隔 综合征

7、的可能。本例患者脓毒性休克来势凶猛,最严重时需四种升 压药才能维持血压的稳定。该例患者出现的四肢末端指腹发黑,皮肤坏死,我们考虑可 能是患者休克时大剂量去甲肾上腺素的使用有关,经使用扩血管药 物后一月恢复正常。这也提醒我们:去甲肾上腺素虽然是脓毒性休 克升压药的首先,但要注意其副作用。3 .小结前列腺电切术、前列腺穿刺活检术后并发前列腺脓肿出现重 症脓毒性休克的病例罕见,脓毒性休克一旦发生,病死率高,需引 起临床医生重视。首先对于预防感染性休克的发生需要我们的重视 诸如术前完善尿培养、血尿常规等检查,严格的器械消毒;术中严 格的无菌操作,术前抗生素的预防;术后积极的抗感染等。一旦出 现脓毒性休克,应争分夺秒严格按照抗休克流程来处理。术后出现高热长久不退,CT发现前列腺脓肿形成,需要及时 的外科干预,本例患者及时给予经尿道前列腺脓肿切开引流术,对 患者的后期康复起到至关重要的作用。随着泌尿外科技术的不断发展,感染已成为泌尿外科的主要 死因;每一位泌尿外科医生应熟练掌握脓毒性休克的诊治原则。

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