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1、泌尿外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业 技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰前列腺电切术后并发脓毒性休克病例讨1 .病史简介患者，男性，69岁，因进行性排尿困难2年，体检发现PSA 升高1周入院。入院后完善泌尿系B超示：前列腺m。增生，双 肾及输尿管正常；直肠指检：前列腺山。增大，中央沟变浅，质韧， 表面光滑，未触及硬结。PSA : 12.0ngmlo初步诊断为：前列腺 增生、前列腺癌待排（拟行前列腺穿刺活检，因其它原因，患者及 家属坚决要求行经尿道前列腺电切术）。后于全麻下行经尿道前列 腺电切术和经直肠前列腺穿刺术。手术时间约6
2、0分钟左右，出血 约100毫升左右。术后患者安返病房。予抗炎、补液对症支持处理。 术后当晚出现发热，最高体温39.6oC z予退热、补液对症处理后体 温正常，生命征平稳。术后第一天中午出现血流动力学不稳定，BP : 8656mmHg , T38.0oCzHR :124bpm。心肺未闻及干湿罗音，腹部无阳性体征； 留置尿管通畅，停持续膀胱冲洗，尿色清。考虑感染性休克。给予 急查血常规及血培养、血生化；CRP、PCT等感染相关因子，快速 液体复苏，更换抗生素为亚胺培南加强抗感染，同时给予氢化可的 松、去甲肾上腺素维持血流动力学稳定。当日6pm9pm血压维持 10060mmHg上下（泵推去甲肾上腺素
3、），HR:IlO134bpm ,晚 上出现咳嗽，咳痰，呈黄白色浓痰，无胸痛，咳 血。SP02 8891%（面罩给氧10Lmin）,右上肺及左肺可闻及 散在哮鸣音，右下肺呼吸音减弱。腹胀明显，肠鸣音消失。急诊生 化：尿素氮8.15mmolL z肌酊161.0umoll ,超敏C反应蛋白 159.89mgL r 急诊血常规：白细胞 22.84*10八9/L , NC90.2%o 床旁胸片（见图一）：1 ,双肺感染伴右侧胸腔积液，右下肺不张待 排，2.右上纵膈影增宽。3.主动脉增宽，心外形增大。4.右隔膨升。 经与患者家属沟通病情后，于当晚12点转入ICUo图一：床旁胸片转入ICU后血压7040mm
4、Hg ,予积极抗休克四联升压药）、 气管插管，呼吸机辅助呼吸，抗感染、补液。急诊血常规：白细胞 22.84*10八9/L , NC90.2% , HB78gL ,血乳酸 4.2mmonL。患 者生命体征能维持正常，仍持续高热，血培养为绿脓杆菌，6天后 四肢有数个末端趾节的部分趾腹及甲床发黑（见图二）。图二：末端脚趾趾腹及甲床发黑术后2周行CT检查，未发现有纵膈夹层动脉瘤，双肺感染； 前列腺区发现有多个低密度病灶，考虑前列腺脓肿（见图三）o再 次向患者家属交代病情后，在麻醉下行经尿道前列腺脓肿切开引流 术，术后行气管切开，经抗炎，扩血管治疗后，体温渐降至正常。 四肢发黑的部分指腹及甲床一月后渐渐
5、恢复正常。图三：术后2周CT检查2 .讨论前列腺电切术、前列腺穿刺术有其严格的手术指征。前列腺电切术手术指征有：出现反复尿潴留；反复血尿； 反复泌尿系感染；膀胱结石；继发性上尿路积水。前列腺穿刺术指征：直肠指检发现前列腺结节；超或 MRI 或 CT 发现异常影像；（3）PSA10ng/ml ,任何 f/tPSA 和 PSAD 值。PSA 410ngml z f/tPSA 或 PSAD 值异常。本例患者首先行前列腺穿刺活检术，因患者家属原因，穿刺活 检与经尿道前列腺切除术一起，按照临床治疗原则来说不规范。经尿道前列腺切出术前应遵循严格的消毒步骤；淡碘伏水常 规经尿道注入尿道及膀胱，有助于减少术后
6、的感染；术前纠正前列 腺增生患者常常合并的尿路感染，术前半小时应用抗生素等可以降 低患者术后感染的风险。脓毒性休克的死亡率非常高（25%以上），并且有逐年上升 的趋势，及时的诊治对预后非常重要。休克Ih内正确治疗，存活 率 80% ; 6h以后治疗的生存率 30%o术后出现发热、血流动力 学不稳定、尿少、神情淡漠等表现应想到脓毒性休克的可能，快速 的液体复苏等抗休克，快速给予广谱抗生素积极抗感染、首选去甲 肾上腺素维持血压；同时完善CRP、PCT等感染相关因子的检查和 血常规、血生化及动脉血气分析，评价有无灌注不足的表现，密切 监测尿量、生命体征。同时注意观察腹部体征，排外有无腹腔间隔 综合征
7、的可能。本例患者脓毒性休克来势凶猛，最严重时需四种升 压药才能维持血压的稳定。该例患者出现的四肢末端指腹发黑，皮肤坏死，我们考虑可 能是患者休克时大剂量去甲肾上腺素的使用有关，经使用扩血管药 物后一月恢复正常。这也提醒我们：去甲肾上腺素虽然是脓毒性休 克升压药的首先，但要注意其副作用。3 .小结前列腺电切术、前列腺穿刺活检术后并发前列腺脓肿出现重 症脓毒性休克的病例罕见，脓毒性休克一旦发生，病死率高，需引 起临床医生重视。首先对于预防感染性休克的发生需要我们的重视 诸如术前完善尿培养、血尿常规等检查，严格的器械消毒；术中严 格的无菌操作，术前抗生素的预防；术后积极的抗感染等。一旦出 现脓毒性休克，应争分夺秒严格按照抗休克流程来处理。术后出现高热长久不退，CT发现前列腺脓肿形成，需要及时 的外科干预，本例患者及时给予经尿道前列腺脓肿切开引流术，对 患者的后期康复起到至关重要的作用。随着泌尿外科技术的不断发展，感染已成为泌尿外科的主要 死因；每一位泌尿外科医生应熟练掌握脓毒性休克的诊治原则。
