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1、2022肥胖症对疝与腹壁外科疾病治疗的影响（全文）摘要随着我国生活和物质条件的极大改善，肥胖症合并疝与腹壁外科疾病越来越多见。而肥胖症及合并的代谢性疾病具有特殊性，由肥胖引起的机体一系列病理生理改变会显著影响疝与腹壁外科疾病的治疗效果。笔者认为：准确判断肥胖症及合并代谢性疾病的状态与严重程度并进行有效控制是确定手术时机与制订手术规划的重要前提，对于肥胖症患者采取各种减重措施行术前减重是其治疗的基本原则，对不同疝与腹壁外科疾病患者采用同期或分期针对性个体化手术方案是其治疗成功的保障。随着生活和物质条件的改善，肥胖症发病率越来越高。来自于WHO的最新研究结果显示：目前全世界肥胖症人数已达人口总数的
2、13%10我国18岁居民超重率与肥胖率分别达到34.3%与16.4%且肥胖症增长速度高于超重，肥胖症总人数接近9000万，居全世界第一20腹壁是机体的重要组成部分，广义的腹壁包括所有覆盖并保护腹腔内器官的组织，而肥胖症及合并的代谢性疾病对包括腹壁在内的机体各组织器官的解剖与功能均会产生重要影响。腹腔内脂肪大量沉积可导致腹内压显著增高,BMI每增加1个单位，腹腔内压力增加10%30腹壁本身过多脂肪沉积也会引起包括腹壁肌筋膜层薄弱、腹壁缺损关闭困难、组织愈合能力差以及术后包括感染在内的手术部位不良事件发生率增高。另外，肥胖症患者常同时合并多种代谢性疾病（如糖尿病等）,上述因素会引起机体代谢异常，显
3、著影响肥胖症患者疝与腹壁外科疾病的治疗效果。因此，目前在我国超重与肥胖症发生率显著增高的新形势下，高度重视肥胖症及所合并的代谢性疾病的特殊性，认识其特点并采取针对性的措施对于提高疝与腹壁外科疾病的治疗水平具有重要意义。一、肥胖症与腹壁疝和（或）切口疝肥胖症是腹壁疝和（或）切口疝（ventral/incisionalhernia,VIH）发生、发展以及腹壁疝和或切口疝修补术ventral/incisionalherniarepair,VIHR）后复发的重要危险因素4-50肥胖症患者VIH发生率为非肥胖症患者的25倍，且前者更容易发生疝嵌顿，需行急诊手术。不仅肥胖症本身可以导致VIH发生率显著增加
4、,而且肥胖症患者行VIHR后VIH复发率是正常体质量患者的24倍，肥胖症程度越高,VIH术后复发的时间越短6o同时，肥胖症患者术后手术部位感染性并发症发生率也较非肥胖症患者显著增高，感染性并发症的发生会进一步促谢巴胖症患者术后VIH发生与VlHR后复发。肥胖症合并VIH的治疗需要注意手术时机选择，同期手术的优点是1次手术解决肥胖症与VIH2个问题。虽然对于符合手术条件的患者行同期减重和VIHR的安全性与有效性已获得肯定,但手术时间延长、补片感染风险、非计划再手术率与再入院率增高等问题需要考虑，目前此类手术主要在有经验的外科医师团队开展。行减重手术后再行VIHR的优点在于有效降低后者手术难度，并
5、避免同期VIHR发生术中补片污染。但由于在行减重手术时未处理腹壁疝，有可能引起并发症（包括小肠梗阻与嵌顿而肥胖症患者先行VIHR后再行减重手术多应用于VIH内容物嵌顿或不具备减重手术条件的紧急情况下，在VlHR后根据需要再行二期减重手术。肥胖症程度对于指导选择VIH手术时机与手术方式具有重要意义。包括美国代谢与减重外科协会（ASMBS美国疝外科协会（AHS）发布的肥胖症与腹壁疝治疗联合共识以及中国肥胖症合并腹壁疝外科治疗专家共识均认为肥胖症程度是VIH术前评估的重要内容6-8o根据亚洲人特点，我国目前对于BMI47.5kgm2的VIH患者,应避免行择期VIHR;而对于27.5kgm230kgm
6、2时，胃食管反流病发生率可50%。此外，肥胖症显著降低食管裂孔疝手术效果，肥胖症患者食管裂孔疝术后复发率可高达30%50%110其原因与肥胖症所导致的腹腔内脂肪组织的堆积引起食管胃交界处解剖结构与压力梯度改变，以及食管下段扩约肌压力降低,机体自身抗反流机制发生破坏等多种因素相关。腹腔镜下食管裂孔疝修补(hiatalherniarepairrHHR)+胃底折叠术是治疗食管裂孔疝的经典手术方式，但肥胖症特别是病态肥胖症患者的疗效不佳。一项11年的随访研究结果显示：病态肥胖症(BMI35kgm2)患者手术成功率显著低于BMI40kgm2时，造口旁疝发生率可达正常体质量患者的4倍腹围100Cm患者造口
7、旁疝发生率可达75%20-210肥胖症患者造口旁疝发生率增高除与腹腔内压力增高、合并各种代谢性疾病有关外，还与肥胖症患者手术操作相对困难有关。腹壁皮下脂肪的厚度与结肠系膜厚度呈正比，肥胖症患者通常需要游离更多的肠管以及更大的造口才能满足手术需求。同时，过厚的皮下脂肪也容易在分离过程中发生出血与损伤，影响肠系膜血供以及导致肠管水肿，进而促进造口旁疝发生。严格意义上，造口旁疝是切口疝的一种特殊形式，术前同样需要准确判断肥胖症程度。目前有关肥胖症患者造口旁疝的临床研究非常有限，在此情况下参照肥胖症合并VIH外科诊断与治疗原则对于提高造口旁疝治疗效果具有重要意义。对于肥胖症造口旁疝患者术前应先行包括生
8、活方式调整、药物等减重措施干预，体质量控制后再行手术。而对于非手术干预后患者的体质量仍无法控制者，可考虑同期行包括LSGxLRYGB在内的减重手术+造口旁疝修补术。这种同期手术的安全性与有效性同样已得到多项临床研究证实。患者多余体质量下降70%,造口旁疝复发与并发症风险显著降低21o对于肥胖症合并造口旁疝患者，先采用减重手术干预然后再分期行造口旁疝修补术同样可行，但还需更多的研究证实其临床价值。对于肥胖症程度严重（如BMI47.5kgm2）的患者，造口旁疝的择期手术还应十分慎重,需在采取各种措施获得减重效果后再行造口旁疝手术22o造口旁疝补片加强修补术是目前治疗造口旁疝的主要治疗方式。补片可置
9、于onlay、腹膜前肌后以及腹腔内。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜或腹腔镜辅助杂交造口旁疝修补术被越来越多临床医师采用，Sugarbaker修补术、三明治修补术及改良Keyhole修补术成为主要的手术方式选揖20o其中SUgarbaker修补术为应用最多的手术方式，改良KeyhOle修补术为围绕造口肠管采用漏斗或倒置礼帽样的立体补片完成造口旁疝补片加强修补术，初步的临床应用结果显示：该方式效果良好，造口旁疝复发率15%23o虽然目前并没有足够证据表明造口旁疝修补术合成补片或生物补片哪种更有效，但临床上采用合成补片仍是造口旁疝补片加强修补术应用的主要方式。而生物补片的主要应用场景为伴肠穿孔等急诊手术或同时行感染补片取出等特殊情况。造口旁疝的治疗效果目前仍不理想，采取多种预防措施对于避免其发生具有重要意义24-25o已有多项RCT研究结果证实择期手术中预防性补片的使用可使造口旁疝率降低50%,相关并发症发生率并无显著增高,因此，欧洲疝外科协会（EHS）等国际组织推荐使用合成不可吸收材料用于预防造口旁疝21o由于肥胖症是造口旁疝发生的高危
