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1、2022神经、精神科临床常见疾病多重用药风险及管理（全文）据统计，我国老年人平均患有6种疾病，平均用药9.1种,多者达36种。由于老年人生理功能发生改变，药动学和药效学也发生改变，过多的药物可导致药物不良反应与药物不良事件，增加急诊就诊和死亡风险。多重用药已成为临床医师棘手的问题。关于神经、精神科7种常见疾病多重用药及药物交互作用的潜在不适当处方及安全性管理，01帕金森病用药1 .帕金森病患者应用盐酸氟桂利嗪、甲氧氯普胺、异丙嗪或氯拉嗪，有病情加重的风险；2 .单胺氧化酶抑制剂司来吉兰、雷沙吉兰与5-羟色胺药物或其他胺类药物合用，可致5-羟色胺综合征；3 .帕金森病患者服用抗精神病药物（除小剂
2、量喽硫平或氯氮平外），有加重锥体外系症状的风险；4 .阿片类及含利血平的降压药可抑制美多芭的作用；5 .左旋多巴可增强拟交感神经类药物（如肾上腺素、去甲肾上腺索，异丙肾上腺素或苯丙胺）等的作用；6 .普拉克索应避免与抗精神病药物同时应用。表1治疗帕金森病药相关药物相互作用的潜在危害及处置药物名称联合药物哈床后果为助学改变相互作用机JM险床建议同来吉兰西普士5-羟色胺琮合征参见说明书药效学的相互作用谨慎合用司来吉兰抵西汀lftffi.占迷等参见说明书：合用可产生严曲反应,如共济失谣.密殿.高热.高/低血压.惊厥.心停,液汗.Ifyi1T.谦女及再迷不详避免同时合用司来吉”舍曲林高/抵题.否迷等叁
3、见说明在合用可产生严重反应,如共济失调.震题.高热.高/低血乐、惊厥、心修、海汗,脸红,谱安及昏迷不详避免同时介用司来吉兰帕罗西汀高/低乐.昏迷等参她说明机合用可产生产的反应.如共济失谓.优藤.高热.高/低血球.惊厥.心杵.治汗.脸红.谭妄及再迷不详避免同时合用02镇静安眠药1 .苯二氮卓类药物除劳拉西泮和替马西泮外均经CYP3A4代谢，与CYP3A4抑制剂伏立康嘤、红霉素、克拉霉素等合用,可减慢其代谢，增强镇静催眠作用；2 .苯二氮卓类药物治疗时间4周容易产生依赖性，有致精神错乱、平衡障碍、跌倒的风险；3 .抗精神病药作为催眠药，除非睡眠障碍是由精神病或痴呆引起，否则会有精神错乱、低血压、锥
4、体外系不良反应及跌倒的危险；4 .苯二氮卓类药与单胺氧化酶抑制剂合用，因其代谢受抑制，可引起极度镇静和惊厥；5 .非苯二氮卓类催眠药（如右佐匹克隆、佐匹克隆、嘤叱坦、扎来普隆）经CYP3A4代谢，与CYP3A4抑制剂合用，血药浓度增加，增强镇静催眠作用，与CYP3A4诱导剂如利福平合用，血药浓度降低，减弱疗效；6 .苯二氮卓类、非苯二氮卓类药物与酒精或其他中枢镇静药物合用，可增加中枢抑制作用。表2镇静催眠药相关药物相互作用的潜在危害及处置药物名称联合药物临床后果药动学改变机互作用机制乐建议fflwar降低疗效总福平像哩毗坦的ALC减至女懋剂水平的利耦平能4导CYP3A,加快理Itt坦代SB.避
5、免合用27%.J降低58%.从缩短降低其疗效理就川至约翰单提降低疗效合用呆约物草提取物使蜂毗用AiC减少C-第约除隼提取物诱呼CYP3A4和Frah港慎合用取物降低；降低嘎毗坦的ALC.加快Rnief消除彼兀克隆乙肿影响疗效参见说明书乙的能增强佐兀克隆的镇静作用,但不影避免合用晌其药动学过程03抗精神病药1.伴行为和精神症状的痴呆患者应用抗精神病药，有增加中风的风险；2 .抗胆碱药、苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类催眠药（如佐匹克隆、嘤口比坦、扎来普隆）可加重认知功能障碍患者病情，可使患者白天持久的镇静、共济失调，增加跌倒风险；3 .抗毒蕈碱/抗胆碱作用的抗精神病药（氯丙嗪、氯氮平、氟戊睡醇、氟吩
6、嗪、异丙嗪等），增加前列腺增生患者尿潴留风险。1 .拉莫三嗪与丙戊酸合用，血清拉莫三嗪水平升高可导致精神失常，应减少拉莫三嗪剂量；2 .丙戊酸与托叱酯合用会引起轻度至中度低体温；3 .卡马西平与托叱酯合用，托叱酯疗效降低，卡马西平不良反应增加；4 .卡马西平和奥卡西平可导致老年患者抗利尿激素分泌不当和低钠血症（表现为虚弱、嗜睡和意识混乱）；5 .卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠合用时，血药浓度降低；6 .卡马西平与单胺氧化酶抑制剂合用，易引起低血压。05抗抑郁药物1 .帕罗西汀是CYP2D6抑制剂，可减缓美托洛尔、普罗帕酮代谢致严重心动过缓；2 .氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西猷普兰、氟伏沙明等SS
7、RI类抗抑郁药物与单胺氧化酶抑制剂司来吉兰、雷沙吉兰、利奈嘤胺、亚甲蓝等合用，可致5-羟色胺综合征；3 .帕罗西汀和氟西汀与他莫昔芬合用，减弱其抗癌作用；4 .氟西汀减慢右美沙芬、亚甲蓝代谢，两者合用，5-羟色胺神经作用不良反应增强；5 .氟西汀与美托洛尔或普蔡洛尔联合用药偶尔会导致严重的不良事件，如心动过缓或心脏传导阻滞；6 .选择性5-羟色胺再摄取抑制剂与非苗体抗炎药、糖皮质激素、口服抗凝药物和抗血小板药物（包括低剂量阿司匹林）一起使用时，出血的风险增加。表3抗抑郁相关药物相互作用的潜在危害及处置药物名称联合药物物床后果药功学改变相互作用机制崎志隹议乙静MAOI不A反应参见说明书不详避免合
8、用帕罗西汀美托洛尔舟空传悖阻滞合州帕罗Mir使S-和R-美托洛尔的平均AUC都用加134倍.C-显着升高.如鳍长约2倍；参见说明巾：帕罗西汀会抑制CYP2IJ.可能守效合用的美托洛尔加芳裱度升高帕罗西汀是CYP2D6抑制剂.可以M慢美托洛尔经CYP2D6的代谢向后放严遮的烧空传漫慎合川帕罗西汀利奈理膝&-特色胺惇合征参虬说明书：产箫木IWF胺辄化的抑制剂（包括利奈理股.支甲蓝）合川支甲底是把选择性MAoI.增加5-核色胺能作川避免合川帕罗西汀二甲河5-邑色版集合使参见说明B:严禁本品与单胺转化醐抑制制（包括利奈唾能.亚甲勰）合用夏甲数昆集选择性MAol.增加5-M色胺能作用谶免合用帕罗西汀普罗
9、帕耐心动过爆参见说明书：帕罗西汀会押JlCYp20.f致合M的柴吨药物血药怅度开岛.包牯IC美抗心律失常药如普罗柏甥和篆1；尼I和美托洛尔帕罗西汀柳制CYP2D6.可能建致合阳的科舒帕削药浓度升高谨慎合用帕万内订他优拚芬降低抗肿喘针依他境片芽纭CVPilnfi代耐力承费的活性代曲物nduxifF帕罗西汀对CYP2D6的不可逆抑制作用会导致endxifn药浓度降低帕知西汀通过种制YP2D6他更用芬的代谢活性而影响其抗肿嫡作用Ja他会用班西汀在美沙芬的控色胺加裨蜷作用.不良反应氟西汀在合用第7天使在美沙芬/种卑烷（右美沙芬代谢物）比值（DM/DT）升高91倍.在第28XftDM/DT升高17.1倍
10、班西汀通过抑制CYP2D6Itt显莒减慢行美沙芬的代谢避免合川MnrrCftt5-模色Ift除价值参见说明书*4tlttMA0l.能仲制5泾色腋的代谢.jK西汀产生协网作刖,导致5-及色腋除合杆避免合用械伏沙明*M影响疗效H伏沙期使茶M的总消除率用能.1延长班伏沙明强烈抑制CYPlA2减慢茶Mt的代谢谎慎合川西盘普兰司来吉竺5-及色胺洋合符参她说明书MAOl能增强5-g色祓徒的作用潼慎合川注：MAOI=足放我化厝抑;M剂1 .美金刚与金刚烷胺在化学结构上都是兴奋性氨基酸受体拮抗剂，两者合用，可发生药物中毒性精神病；2 .美金刚与双氢克尿睡或任何一个含双氢克尿睡的复方制剂合用时有可能使双氢克尿睡
11、的血清水平降低。07阿片类止痛药1 .阿片类药物与苯二氮卓类药物或加巴喷丁类药物合用，阿片类药物不良反应增强；2 .吗啡与单胺氧化酶抑制剂合用，可发生严重不良反应，如兴奋躁动、多汗、僵直、血压过高或过低、严重呼吸抑制、昏迷、惊厥和局J热；3 .吗啡可使艾司洛尔血药浓度增高；4 .吗啡可抑制美西律的吸收；5 .吗啡能减弱利尿剂的作用；6 .吗啡与二甲双服合用,有增加乳酸酸中毒的风险；7 .吗啡与阿托品等M受体阻断剂合用能加重便秘L增加麻痹性肠梗阻和尿潴留风险。小结在临床实践中，需要根据高龄共病患者的具体情况来进行综合管理，决策时要考虑药物治疗的风险及获益，尤其要关注共病多重用药的药物相互作用。选择合理的多药共用除必须熟悉药物在体内的代谢特性外，更要关注药物间的代谢改变和对机体及器官功能的影响，促进处方优化。同时，医师在处方时还要注意患者对治疗的依从性，鼓励结合非药物治疗等措施提高高龄共病老年人用药安全性，降低药物不良反应发生风险。
