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1、2023癌症手术患者围手术期焦虑的研究进展美国国家癌症综合网络(nationalcomprehensivecancernetwork,NCCN)提出心理痛苦已经成为继体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛后的第六大生命体征，这一说法已初步得到国际认可。同时，随着以循证医学证据为基础，以减少手术患者的生理、心理创伤应激反应为目的的加速康复夕卜科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)壬提出,越来越多的研究者不仅关注患者的疾病本身，还应进一步注重患者的心理状况。围手术期焦虑是指患者在围手术期产生的紧张不安的情绪，是患者对疾病、住院、麻醉、手术等未知因素的不安、恐惧、紧张和忧虑的
2、感觉，由情感、认知和行为变化组成。目前，手术是治疗癌症的主要方法，一项对16000多例患者的观察性研究显示，择期手术的等待过程是引起围手术期焦虑的主要原因；并且研究结论称围手术期焦虑是患者在诊疗过程中难以忍受的情绪之一。本文主要从围手术期焦虑的流行病学、发生机制、不良预后及防治措施等进行阐述,以期为减少癌症患者的围手术期焦虑提供参考.1癌症手术患者围手术期焦虑的流行病学围手术期焦虑是患者处于手术应激状态时的一种内心模糊、紧张不安的情绪，是人体对手术事件的防御性心理反应。长时间的焦虑情绪易演变为焦虑障碍，严重影响患者日常功能活动并导致行为异常，围手术期焦虑持续时间较长，往往对手术患者预后产生显著
3、影响。围手术期焦虑包括术前焦虑与术后焦虑，研究表明成年患者术前焦虑总体发生率为11%80%,我国一项最新的多中心调查显示，择期手术患者术前高度焦虑的发生率为25.9%,且手术侵袭性是术前与术后焦虑的影响因素。在众多择期手术中，因手术的不同导致患者围手术期焦虑的发生率不同；其中甲状腺癌患者的术前焦虑发生率为37.6%,结直肠癌患者术后焦虑发生率为20.9%,乳腺癌患者术前焦虑发生率为31.4%,肺癌术前焦虑发生率为67.86%,肾癌术后的焦虑发生率为100%,食管癌术前焦虑发生率为118%。Zeilinge等对7509例癌症患者的横断面调查研究结果显示，癌症患者焦虑的总体发生率为35.2%,其中
4、女性生殖系统肿瘤患者焦虑发生率22.1%,脑癌患者焦虑发生率21.5%。另一项研究表明，在新型冠状病毒流行期间，与非肿瘤患者相比，神经外科肿瘤手术患者的焦虑发生率高达46.7%。总体而言，癌症手术患者围手术期焦虑的发生率居高不下，因此，在癌症患者手术治疗的同时，还应关注焦虑及其对患者围手术期的影响。2癌症手术患者焦虑的发生机制癌症手术患者发生焦虑的原因众多，研究表明围手术期患者对手术和麻醉易产生恐惧，以及担忧术后的预后影响。多数观点认为癌症患者术前均存在应激状态，长期应激状态下更易产生焦虑。Tabassum等通过米诺环素(小胶质细胞抑制剂)阻断小胶质细胞活化，改善了慢性不可预测轻度应激(chr
5、onicunpredictablemildstress,CUMS)诱导的线粒体和GABA能信号蛋白的异常水平，并防止了CUMS诱导的小鼠焦虑样行为，表明小胶质细胞参与应激诱导的神经炎症，这可能是CUMS诱导的焦虑行为分子机制的基础。Lei等从肠道微生物群角度出发，发现术前存在应激的大鼠在麻醉及手术后，机体小胶质细胞被激活，促炎细胞因子(如IL-6和TNFf)上调，术后肠道菌群和代谢产物紊乱，进而加重焦虑样行为。复发恐惧是癌症患者一个突出的心理困扰,一项关于咪达理仑抗焦虑的机制研究提出，恐惧记忆的基础是杏仁核内磷酸化细胞外调节蛋白激酶(phosphorylationofextracellular
6、regulatedproteinkinase,p-ERK)的活化，应激舒是高大脑压力环路数个区域的p-ERK2水平，应激后细胞外调节蛋白激酶1/2级联激活使恐惧记忆形成，而咪达理仑能提前预防应激造成的基底夕加!杏仁核内P-ERK2水平的升高。目前，关于癌症手术患者发生焦虑的确切生物学机制仍不清楚，由于癌症手术患者内环境的复杂性，需要更多的研究去探索焦虑的发生机制，为临床工作提供更有力的理论依据。3焦虑对癌症手术患者预后的影响3.1焦虑促进癌症转移围手术期焦虑是外科患者的一种心理应激反应，长期的应激反应会引发明显的内分泌和免疫反应,在癌症与免疫炎症的双重应激下，癌性疾病的微环境可能会失去平衡并进
7、展为转移性癌灶，即心理痛苦将会促进术后癌症的转移，这在围手术期和随后时期可能会影响癌症进展和患者的长期生存率。Ricon等提出癌症与围手术期焦虑同时存在时将会导致围手术期炎症免疫反应，促进儿茶酚胺和前列腺素在残余癌细胞微环境中过量分泌进而加速肿瘤的转移。由于围手术期焦虑会引起癌症患者的相关炎症免疫反应,有研究提出或许肿瘤相关炎症可以作为有价值的治疗靶点。有研究认为在围手术期中，B肾上腺素受体阻断和环加氧酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制这两个通路能减少癌症转移过程和癌症复发。一项已经进入II期的随机试验提出，围手术期通过抑制COX-2和B肾上腺素能信号转导通路为抑制早期
8、乳腺癌转移和疾病复发的相关多种细胞和分子途径提供一种安全、有效的策略。随后一项随机试验也证明，在结直肠癌术前开始给予P受体阻滞剂(普蔡洛尔)和COX-2抑制剂(依托度酸)可有效改善结直肠患者长期预后，减缓癌症转移时间。但仍有部分患者及手术不适合使用药物减少由围手术期焦虑引起的免疫炎症反应，故提出在围手术期间，给予必要的心理治疗支持，癌症手术患者术后心理、生理及免疫结局均有所改善e3.2焦虑对围手术期神经认知的影响术后谑妄(postoperativedelirium,POD)是指患者在经历外科手术后出现的一种急性意识障碍，其特征是注意力、意识和认知的急性和波动性变化。在美国，每年需要花费超过16
9、40亿美元治疗POD,给社会带来了沉重的经济负担。因此，近年来POD越来越受到人们的关注，多项研究称缓解术前焦虑可能成为降低POD的新靶点。尽管也有研究提出术前焦虑与POD没有相关联系但由于癌症手术患者存在众多的潜在并发症，且术后需要辅助治疗,因此这一人群尤其需要预防或早期从POD中恢复。与非癌症手术患者相比，存在术前焦虑的癌症手术患者POD的发生率更高,为31.9%。肿瘤手术后神经认知障碍(neurocognitivedisorder,NCD)与术前焦虑和抑郁关系的研究提出，术前焦虑与执行功能下降风险增加相关。目前尚不能明确围手术期焦虑会影响癌症手术患者术后认知功能，但由于癌症手术患者的特殊
10、性，关注脆弱人群围手术期心理健康，尽量减少围手术期并发症是需要努力的方向。3.3焦虑对术后疼痛的影响疼痛作为第五大生命体征，已经受到越来越多的关注，术后疼痛是围手术期管理一项十分重要的工作。但在围手术期管理中，术前焦虑不仅可增加术中麻醉药用量、延长术后住院时间，还会增加术后镇痛药物使用量且导致术后疼痛控制不佳。一项探讨了胃癌患者术前焦虑与术后疼痛相关因素的研究称，术前高焦虑状态将增加术后疼痛的风险，同时术后疼痛和术前焦虑也会加重术后焦虑。另一项关于癌症术后的研究称,术后焦虑可能导致患者出现炎性慢性疼痛及相关的功能障碍。疼痛与围手术期焦虑有着复杂的关系，术前焦虑影响术后焦虑与疼痛，同时术前疼痛也
11、会加重围手术期焦虑，术后疼痛进一步影响术后焦虑。因此，关注癌症手术患者围手术期焦虑并采取适当干预措施，将在一定程度上改善手术患者生活质量。3.4焦虑对术后睡眠障碍的影响睡眠障碍是手术患者术后常见的一种现象，对患者有显著的不良影响，包括恢复延迟、认知功能受损、疼痛敏感性和心血管事件增加等。术后睡眠障碍的原因涉及众多因素，其中一个原因就是围手术期焦虑。在一项关于乳腺癌患者围手术期焦虑与睡眠障碍的研究中报道，癌症患者术后可出现睡眠剥夺症状，即快速眼动睡眠明显减少甚至丧失，主观睡眠质量下降，觉醒指数升高。研究表明在癌症手术后，通过对癌症手术患者围手术期不良情绪的关注并及时给予干预，能减少围手术期焦虑，
12、从而能获得更好的术后睡日民质量。术后长期的睡眠障碍不仅会降低生活质量、影响社会功能，还会引发一系列躯体和精神疾病，如心脑血管疾病、代谢性疾病等。失眠是最常见的睡眠障碍之一，失眠是焦虑的症状，也是焦虑的原因。失眠与焦虑存在共同的病理生理机制且易于共病，在关注癌症手术患者术后睡眠障碍时，应该更关注患者的共病症状，重视共治。4癌症手术患者围手术期焦虑的防治措施围手术期焦虑与围手术期并发症高度相关，且由于癌症手术患者的特殊性,使得治疗高度共病的焦虑障碍更困难，目前临床上常使用药物干预和非药物干预来治疗围手术期焦虑。4.1药物治疗咪达嘎仑、右美托咪定是最常见的抗焦虑药，其中苯二氮卓类药物咪达理仑是临床中
13、最常用的术前抗焦虑药物，并且最近研究表明围手术期使用咪达理仑抗焦虑并未增加追妄的发生率。右美托咪定是高选择性的应肾上腺素能受体激动剂，近年来发现右美托咪定在术前经鼻给药能显著降低焦虑,并且血流动力学更稳定。普瑞巴林为Y氨基丁酸类似物，具有镇痛、抗痛觉过敏、抗焦虑等作用，研究证明在围手术期口服普瑞巴林150mg可显著减轻术前焦虑，提高睡眠质量，降低术后疼痛以及镇痛药的使用量。随着研究的发展，人们发现褪黑素在围手术期应用可能会减少成年人的术前焦虑，其效果与苯二氮卓类抗焦虑效果相似。尽管药物治疗有呼吸问题、嗜睡、干扰麻醉药物、恢复时间延长等副作用，但由于中国人口基数大、患者数量逐年增加，与术前宣教及
14、非药物治疗相比，术前药物抗焦虑仍是基于现实的选择。4.2非药物干预近年来非药物干预的方法越来越多，临床证据表明非药物干预对术前焦虑的治疗是有效的。这些方法主要包括认知行为疗法、音乐疗法、术前准备音频、芳香疗法、催眠、引导想象放松疗法和非侵入性中枢神经调控技术等。认知行为疗法是一种基于科学的行为和认知干预，旨在增加适应行为，减少不适应行为。认知干预可以改变不正常的信念、自我陈述和认知，即增强患者对治疗的信心，减少围手术期焦虑。芳香疗法联合音乐疗法具有安神、镇静作用，研究证实其能有效减轻乳腺癌患者围手术期的焦虑。综合护理是在常规护理的基础上给予心理干预，指导患者进行放松练习，使得癌症手术患者的围手
15、术期焦虑得到减轻。另外，最近研究表明非侵入性的电医学疗法在围生期能有效缓解产妇的围生期焦虑和抑郁，这为预防癌症手术患者围手术期心理健康障碍提供了一种新的策略。目前在中国展开术前宣教仍是缓解患者术前焦虑的主要非药物治疗方法,随着ERAS的广泛展开，证实术前宣教有利于患者快速康复。虽然预防术前焦虑的非药物途径众多，但将这些方法应用到临床实践中的实用性、成本和所需专业人员均是未知的。5总结与展望癌症手术患者围手术期焦虑发生率高，由于焦虑所产生的共病症状较多，需经历包括围手术期神经认知障碍、疼痛、睡眠障碍等一系列的行为改变,使得癌症患者生活质量受损、疾病相关发病率和病死率增加，显著影响癌症手术患者这一类特殊人群的预后。在治疗基础疾病的同时，临床医师更应该关注共病情绪，探索更简便的防治策略，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，提高患者围手术期的安全性和满意度，进一步提高癌症手术患者的存活率。
