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1、2023胆源性胰腺炎内镜治疗现状和发展趋势摘要急性胆源性胰腺炎(ABP匿急性胰腺炎的最主要类型，占急性胰腺炎50%以上。ABP以胆道疾病为诱发因素，其中胆道微结石是最常见的原因。鉴于消化内镜治疗在胆胰疾病中的广泛应用其在ABP的诊疗全过程中所起的作用越来越重要。从内镜下辅助ABP治疗决策、ABP病因治疗、处理ABP并发症、预防ABP复发以及进行ABP肠道营养5方面对内镜治疗ABP进行剖析：超声内镜(EUS)可从病因诊断和预后判断辅助ABP治疗决策；内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是目前伴随胆管炎或者胆管梗阻的ABP首选治疗方式；EUS或ERCP下建立通道引流减压及后期内镜下清创可缓解胰周液体积聚
2、和胰腺坏死所带来的严重并发症；腹腔镜下胆囊切除术可显著降低ABP的复发率；内镜下放置肠内营养管可保证ABP肠道屏障功能障碍的营养供给。随着内镜微创理念的普及、内镜微创技术的成熟、内镜器械的研发，有望建立内镜贯穿ABP诊治全过程的微创升阶梯治疗模式。急性胆源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,ABP)是一种由胆道系统疾病引起的急性胰腺炎症(acutepancreatitis,AP),占AP发病总数的30%70%,其中严重并发症发生率为20%40%1-2OABP的病因主要包括胆道结石、蛔虫、异物、内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangio
3、pancreatography,ERCP)术后、感染、胆道术后瘢痕狭窄、先天性胆总管囊肿、先天性胆胰管合流异常、胆胰肿瘤、Oddi括约肌功能不全等3-4o其中，上述病因中以胆系结石最为常见，尤其是微结石(直径5mm)是ABP的主要诱因5o胆道微小结石通过Oddi括约肌时造成黏膜损伤进而引起胆胰管共同开口的水肿、狭窄，胰液流出不畅进一步造成胰管内部压力增高，胆汁流入胰管，胰酶进入腺体间质激活后发生自身消化，最终导致急性胰腺炎的发生。由此可见，解除胆胰管梗阻是治疗ABP的重要策略。随着内镜微创手术的广泛开展，多数ABP病人可借助超声内镜(endoscopicultrasound,EUS)或磁共振胰
4、胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)明确胆胰管梗阻并通过包括ERCP、内镜鼻胆管引流(endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD内镜乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST腹腔镜胆囊切除术(IaParoSCoPiCCholeCySteCtomy,LC)等内镜手段解除梗阻状态60除针对ABP病因治疗之外，内镜技术还在ABP相关并发症治疗方面发挥着巨大作用，如EUS下假性囊肿引流术、内镜下胰腺坏死清除术等。但这些内镜技术的适应证、治疗时机选择、不同内镜策略选择，内镜能否替
5、代外科介入治疗等问题目前仍然存在争论。因此，本文拟对内镜治疗ABP的现状进行阐述,并对未来内镜治疗的发展趋势进行讨论。1内镜对于ABP治疗决策的判定1.1EUS诊断ABP病因的作用ABP的诊断标准是在诊断AP基础上证实胆总管结石或符合以下1项以上指标：(1)胆总管直径大约7mm或者胆总管直径增加4mm。(2)血清胆红素41molLo(3)血清碱性磷酸酶和丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶超过正常值上限3倍以上7-8oEUS和MRCP作为非侵入性成像技术，能够在ERCP之前明确胆管微结石及胆胰管汇入异常情况，如证实有结石或存在胆胰汇入异常的病人，可首先行ERCP取石，如无结石和胆胰汇入异常则可
6、避免不必要的ERCP操作及带来的并发症9L由于EUS对于微小结石和胆泥的诊断较MRCP更准确，因此对于带有禁用磁共振检查的金属植入物以及重症监护室(ICU)病人无法行MRCP检查者，推荐在行ERCP之前常规行EUS检查10-1ILEUS应作为ABP的首选检查方法，EUS检查结果阴性者可考虑行MRCP作为补充12o尽管EUS具有诸多优点，但EUS在基层医院应用并不广泛，其检查质量极大依赖内镜医师的技术水平，同时具有胃肠道旁路手术史的病人无法进行EUS,以上情况可使用MRCP进行检查1301.2EUS预测ABP病程演进的价值治疗AP的效果取决于在疾病早期区分轻型胰腺炎和重型胰腺炎，目前多使用Ran
7、son.ImriexApache口等评分系统。然而，上述评分系统相对复杂，部分方法在入院时并不可用14-15L近年有报道称，EUS在预测ABP严重程度方面具有价值，即建立EUS严重度评分(severityindex,SI),其敏感度为89.7%、特异度为84.2%,阳性预测值为88.9%,阴性预测值为91.2%,同时SI在区分轻型和重型AP的准确率为87.9%,能够准确预测90%AP病人的严重度和死亡率160除此之外，EUS还可动态观察实质异常表现，包括：胰腺周围炎症特征，游离或包哀液体积聚、胆胰管异常等。2内镜在ABP病因治疗中的作用多项研究表明，ERCP相较于保守治疗能够降低伴随胆管炎或者
8、胆汁淤积的ABP病人病死率17-20d虽然ERCP对ABP的治疗具有积极意义,但ERCP治疗仍需从以下几个方面进行规范II2.1ERCP治疗的适用人群ERCP作为复杂胆胰疾病的重要诊断和治疗手段，在紧急处理ABP中尤为重要。有报道称，合并胆管炎或者持续胆管梗阻情况下，早期行ERCP治疗可显著降低病死率17o多个国际指南也推荐将ERCP联合EST用于无法接受胆囊切除术的ABP病人12,21-22o然而，美国胃肠病协会指南明确提出不建议对不伴随胆管炎的ABP病人常规行急诊ERCP23L由于ERCP术后胰腺炎发生率高达2%4%,因此，ERCP相关不良事件也需进一步关注24JOERCP治疗ABP的相关
9、推荐有：早期ERCP不推荐于轻型ABP;对合并胆管炎或者持续性胆管梗阻的ABP病人应该早期采取ERCP;具有ABP重型化倾向的病人不宜接受早期ERCP不伴随胆管炎的病人行ERCP临床收益较/N12,25-27Jo2.2ERCP治疗的时机目前尚无专门研究评估ABP伴或不伴胆管炎行ERCP的最佳时机,仅有研究提出ERCP可在病人入院24-72h开展28-310同时，有报道行ERCP治疗中位数时间是入院后3h,到达急诊科20h,发生症状29h32-330美国消化内镜协会认为早期ERCP是指48h内的操作，并指出紧急ERCP对于合并胆管炎的ABP病人大有裨益34-35o但也有研究指出，紧急ERCP联合
10、EST需在ABP病人入院24h内开展,但并没有优于保守治疗，因为ERCP开展于入院后24h仍错过了影响疾病进程的关键时间点26Jo动物研究表明激活的胰酶可在10min内发生化学性诱导胰腺炎(36-37JO因此，急诊ERCP仅适用于EUS诊断明确具有胆结石或者胆泥的ABP病人。然而，EUS开展仍具有局限性，尤其在疾病发生的初期往往治疗中心没有条件开展EUSo因此，建议早期ERCP仅适用于合并胆管炎的ABP病人，而对于不伴胆管炎或胆管梗阻病人仍需后续研究进一步明确。2.3ERCP治疗的操作目前ERCP及其相关治疗技术包括EST、ENBD、内镜下胆管支架引流术(endoscopicbiliaryst
11、enting,EBS)和内镜下取石术(endoscopiclithotomy,EL)等技术38-390ERCP治疗ABP的策略是针对胰胆管系统早期减压、取出残余结石、阻止复发400针对胆管结石可行EST及EL治疗，如果怀疑结石可先行EUS明确后再行EST及EL取石完成后建议行ENBD解除壶腹部的痉挛和梗阻，降低胆管和胰管压力。有研究报道，EST使用后，不论是否发现结石均可使并发症发生率降低至10%41-42EST治疗ABP的机制可能是释放胆胰系统的压力，进一步促进后续胆总管结石的排泄，有效预防ABP复发以及其他胆道相关并发症40,43L总之，ERCP+EST是安全的，对于原发ABP具有治疗作用
12、，同时对复发性ABP具有预防价值。然而，EST可能不足以预防其他类型的胆道并发症，尤其是急性胆囊炎及重症胆管炎，临床上往往需尽快充分引流，降低胆胰管压力。3内镜在ABP并发症治疗中的作用vanSantvoort等44的随机对照研究结果显示，胰腺坏死治疗目前遵循升阶梯的治疗策略，以降低总体并发症发生率。其中，内镜相关的主要治疗方式包括积液引流术和坏死清除术。积液引流主要包括3种方式即：内镜下经消化道透壁引流、EUS引导下经消化管壁穿刺引流和ERCP下经乳头引流。在ABP发病后1214d,应该避免使用介入性治疗手段，引流最好在发病后4周后进行45o如果在前30d病人发生了胰腺坏死感染，应该首先尝试
13、经皮引流或者EUS引导下引流461其中ERCP经乳头引流仅适用于与胰管相通的潴留性囊肿，该类假性囊肿多发生于胰腺体尾部，其中50%与胰管相通470由于内镜下经消化管壁的透壁引流假性囊肿和包裹性坏死（walled-offnecrosis,WON）具有出血、穿孔等严重并发症风险，目前基本被EUS引导下的精确引流所取代48o通过对WON范围、位置和成分的充分评估，EUS可精准地施行穿刺引流术。因此，EUS引导下穿刺引流与外科手术和经皮穿刺引流相比，具有住院时间短、病人精神压力小、住院费用低、引流部位多、生活方便等优势。与经皮穿刺引流相比，EUS引导下穿刺引流具有更低的再治疗率，住院时间更短、腹部影像
14、学随访检查次数更少490EUS引导下穿刺引流技术首次成功报道于1996年适应证如下:症状性胰腺假性囊肿（腹痛、早饱、恶心呕吐）合并感染性坏死、周围脏器受压导致梗阻症状（胃流出道、胆道、肠道ICT或EUS证实感染性坏死或WON紧邻胃壁或十二指肠壁50-51oEUS引导下穿刺引流方式包括单纯塑料支架引流、塑料支架联合鼻囊肿引流、金属支架引流、金属支架联合鼻囊肿引流、EUS穿刺引流联合ERCP弓1流等52O既往研究发现，放置金属覆膜支架比塑料支架具有更佳的引流效果，其穿孔率及支架阻塞率更低，但是具有较高的移位风险53O然而，新近研究却证实，金属支架并不比塑料支架具有更好的效果，反而金属支架可能具有更
15、高的出血风险54oEUS引导下穿刺引流的并发症主要有出血、穿孔，还有少见的空气栓塞及误穿结肠、胆囊等毗邻器官等55o关于EUS引导下穿刺引流时机，普遍认为需要等待胰腺假性囊肿及WON形成成熟厚壁方可进行。最新研究显示，早期进行EUS穿刺引流并非不良事件的独立危险因素,因此建议可早期行EUS穿刺引流而不必等待发病4周以后56L当内镜下引流术效果有限，囊腔内坏死物堵塞引流管或者伴随感染的情况，需要及时采取内镜下坏死清除术。关于引流时长与坏死清创时机尚无确切报道，需根据病人情况，尽快清除坏死物，促进新鲜肉芽组织生长。内镜下坏死清创术主要依靠前期引流建立的通道，主要包括经皮穿刺引流后窦道和经EUS引导
16、下穿刺引流后窦道内镜下清创术。随着内镜技术和相关器械的不断发展，内镜直视下清创术可通过使用冲洗吸引器、网篮、球囊、钳子、圈套器等多种器械联合清创操作57-580内镜下清创术一般需分次完成，要求操作尽量轻柔，不勉强一次取尽坏死物；较小的脓肿分隔区域，内镜避免强行进入，可选择小儿胃镜；联合冲洗吸引，适当联合其他清创方式，达到贯通引流的目的；尽量避开搏动明显的潜在血管区域。4内镜在预防ABP复发中的作用虽然已证明ERCP能够显著缓解早期ABP的病情，但预防ABP复发仍需尽早施行LC59-60oLC能够降低胰腺炎的复发率和其他胆石相关并发症的发生率16,61o针对LC的治疗时机，美国消化病学会和美国消化内镜医师协会均推荐轻型ABP病人在出院前行LC,针对重型ABP病人推荐延迟行LC直至ABP严重程度显著
