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1、助听器效果评估方法的研究进展2023耳聋是人类常见的疾病之一，全世界约15亿人存在听力问题，中度及以上听障患者约4.66亿，其中儿童约3400万。我国现有听力残疾人数高达7000万。根据耳聋的性质、程度和病变部位,可采用外耳中耳手术、助听器、中耳植入、人工耳蜗植入、听觉脑干植入、信息对传（contralateralroutingofsound,CROS）等方法提高听力，其中助听器是临床常用且安全的干预方法之一，常用于感音神经性聋，以感音神经性为主的混合性聋以及外耳中耳手术后听力提高不理想的患者。助听器效果存在个体差异，大多数听障患者配戴适合的助听器后可获得良好的听觉言语交流能力，但部分患者经反
2、复调试后对助听效果仍不满意，甚至拒绝使用助听器。助听效果与患者的年龄和言语识别率、耳聋持续时间、程度、病因，助听器品牌和型号、使用时间和频率、助听器验配调试技术康复条件、患者及家属配合等诸多因素有关，助听效果评估是否准确至关重要。助听器效果评估涉及可听度、可懂度、满意度及心理情绪等多个方面，具体包括助听听阈、真耳分析（real-earmeasure-ment,REM1言语测听、皮层听觉诱发电位（CAEP）等听力学测试和各类问卷量表评估。目前，临床助听器效果评估多以听障患者的主观感受为主，忽略了客观检测方法在助听器验配、调试及效果评估中的作用，对于婴幼儿、低龄儿童及不能配合作出反应的成人，主观评
3、估方法难度较大，如何优化助听器效果评估方法是目前亟待解决的难题，本文就助听器效果评估方法综述如下。一、听力学评估1.1可听度评估可听度(audibility)是指个体对不同频率和强度声音刺激的感受性。正常人耳能感受到的声音强度O120dBSPL,频率范围2020000Hz,听障患者对声音强度和频率的可感知范围缩窄，助听器的放大作用能否满足日常言语交流需要是效果评估的关键。1.1.1助听听阈助听听阈是指人耳配戴助听器后能听到的最小声音强度，以进入言语香蕉图，即正常人说话的言语频率f口强度范围，作为助听有效的指标。林氏六音包含低频音/m、u/,中频音/i/和高频音/sh、s/,代表了2508000
4、Hz的言语频谱，可快速、初步评估听障患者助听后对言语频率和强度的察觉能力。声场下助听听阈是评估助听器效果常用的方法,属于主观评估，需要受试者配合，配合欠佳的儿童需通过视觉强化测听、游戏测听以及经验丰富的测试者完成，声场多频稳态诱发电位(ASSR)可以作为评估婴幼儿助听听阈的客观测试方法。助听听阈只能反映小声补偿是否合适，并不能反映中声和大声补偿是否会引起不适，且由于测试音为非言语信号，不能反映患者是否能够听懂言语，尤其是噪声环境下的言语可懂度,还需要结合言语测试判断。1.1.2探管传声器测试(probemicrophonemeasurements,PMM)是指通过一个探管麦克风测量近鼓膜处的实
5、际声压级，是唯一可以客观验证助听器在人耳放大作用的方法，一般不适用于骨传导助听器效果评估。利用真耳分析仪进行真耳助听增益(real-earaidedgain,REAGX真耳未助听增益(real-earunaidedgain,REUG)测试二者的差值为真耳介入增益(real-earinsertiongain,REIG),是指配戴助听器和不配戴助听器两种情况下近鼓膜处的声压级差值，用于验证助听器的补偿增益是否与目标曲线匹配。由于每个人的外耳道形状、容积不同，特别是婴幼儿、鼓膜穿孔、外耳道畸形狭窄或外耳中耳手术导致外耳道形态、结构、容积异常者，外耳道声学特性和助听器的实际放大作用也会发生改变,这类听
6、障患者可测试助听器在标准2cc耦合腔中的频响曲线，加上个体特异的真耳耦合腔差值(real-ear-tocouplerdifference,RECD),为同一强度测试信号下近鼓膜处的声压级，即助听后的实际增益。但目标曲线或目标增益匹配并不是助听效果良好的唯一标准，还要充分考虑患者对声音的主观感受，保证患者的舒适度且不损伤残余听力。1.2可懂度评估听障患者配戴助听器的最终目的是期望能够听懂言语，言语可懂度(speechintelligibility)是指配戴助听器后言语分辨能力提高的程度,是判断助听效果的重要指标。1-2.1言语测听言语测听是运用标准化的言语信号对受试者进行言语辨别和理解的听力学测
7、试方法,包括言语识S!l率(speechrecognitionscore,SRSI言语识别阈(speechreceptionthreshold,SRT)和言语察觉阈(speechdetectionthreshold,SDT),其中助听后最大言语识别率(PBmax)在一定程度上反映听觉康复效果，如果助听后PBmax比助听前提高10%以上则认为助听有效，助听后PBmax越高，助听效果越好。助听器使用者常抱怨在嘈杂环境中言语理解困难.因此，噪声下言语测试(hearinginnoisetest,HINT)更能直观反映日常交流中的言语识别能力及困难程度，但易受听力损失程度、年龄、语言、听觉能力、认知水平
8、、测试材料类型、噪声类型等影响。可接受噪声级(acceptablenoiselevel,ANL)是指聆听言语的最舒适阈与愿意接受的最大背景噪声之差，即听障患者愿意忍受的最小信噪比(signal-to-noiseratio,SNR),主要用于评估听障患者在噪声环境中的助听器使用效果。ANL值越小，听障患者能够忍受的噪声越大，对噪声的接受能力越强，助听效果越好。ANL是一项相对客观的行为测试，基本不受患者性别、年龄、信号声强度、噪声种类影响。国际语音测试信号(internationalspeechtestsignal,ISTS)是评估助听器使用效果常用的测试材料，我国已开发出普通话版本可接受噪声级
9、(mandarinacceptablenoiselevel,M-ANL)测试材料，但其信度和效度还需更多的临床验证。1.2.2CAEP言语测听属于行为学测试，需要患者主观配合，受年龄、认知、语言背景、文化程度等因素影响，对于不能配合行为学言语测听的听障患者，客观评估方法具有重要意义。CAEP是大脑感知声音过程中产生的电位，可反映听觉皮层功能，能被任何言语信号所诱发，采用时长较长的言语刺激，如/da/、/ba/等辅音元音音节，更接近于日常交流中的言语识别能力。助听CAEP与行为学言语识别能力具有良好相关性，其外源性成分P1-N1-P2复合波与听觉感知密切相关。失匹配负波(mismatchnega
10、tivity,MMN)是一种内源性事件相关电位，其潜伏期和振幅可反映听觉中枢对声音刺激变化的处理能力，与言语识别能力具有一定相关性。二、问卷评估在可听度和可懂度等听力学评估基础上，结合专业的问卷量表评估听障患者助听后听觉言语能力、满意度、生活质量及心理认知功能方面的改善情况，可以全面、准确地反映助听效果。2.1听觉言语能力评估比较听障患者使用助听器前后的导向听觉改善分级表(clientorientedscaleimprovement,COSIX言语空间与听觉质量量表(speech,spatialandqualitiesofhearingscale,SSQ)和助听器效果IsILlf(abbrev
11、iatedprofileofhearingaidbenefit,APHAB)结果,可评估助听后听觉言语能力改善情况。COSI量表由Dillon等在1997年首次提出，包括患者的基本信息、最想解决的5个问题、相应问题在配戴助听器后的改善程度，以及配戴助听器后的最终听觉能力。首诊时列出5个最想通过助听器解决的生活情形，并按重要性进行排序，在后期随访过程中，患者根据实际情况填写使用助听器后听觉功能的改善效果，反映日常聆听环境中助听器使用的真实感受。SSQ量表由Gatehouse等于2004年研发，主要反映日常真实复杂聆听环境下的听觉能力。SSQ量表有很多不同语言版本，在国内外得到广泛应用，并针对听障
12、儿童提出了患儿版、教师版和父母版SSQ量表。通过比较听障患者助听前后在言语理解、空间听觉和声音聆听质量3方面得分,可较为全面地反映助听效果，但完整版SSQ量表内容复杂，操作耗时较长，SSQ简表的开发可以促进其在临床助听器效果评估中的应用。APHAB量表由Cox等在助听器效果评估表(profileofhearingaidbenefit,PHAB)基础上简化而来,分为不戴助听器和戴助听器两种情况，两者得分之差即为助听器效果，主要评估听障患者使用助听器前后两种情况下，在日常生活环境中交流，涉及交流的难易程度、背景噪声、回声和对声音的厌恶程度4个部分。此外，可使用成人听力障碍筛查量表(hearingh
13、andicapinventoryforadult-screening,HHIA-S)和老年听力障碍筛查量表(hearinghandicapinventoryforelderly1screening,HHIE-S)从情绪和社交2方面反映听障患者听力及言语交流情况，通过量化比较听障患者使用助听器前后的听力交流障碍程度，间接反映助听器效果。2.2满意度评估日常生活助听满意度问卷(satisfactionwithamplificationindailylife,SALD)和助听器效果国际性调查问卷(internationaloutcomeinventoryforhearingaids,IOI-HA)主
14、要侧重于对使用助听器后的满意度评估。SALD量表是Cox等为量化助听器使用满意度而研发的特异性问卷，包括15个问题，分为积极作用、服务和花费、负面作用以及个人形象4个方面,广泛应用于匿交不同验配方案及不同类型助听器效果。中文版SADL量表由李玉玲等引入国内，已被证实具有良好可信度和效度,可用于评估助听器使用过程中患者的主观感受和所受待遇等情况。IOI-HA量表是全球通用的效果评估方法，目前有20余种语言版本，包含7个问题：对助听器的满意度；助听后仍存在的问题；每天使用助听器时长；助听后对工作生活仍存在的影响；助听器对使用者的帮助程度；生活质量的改善；助听后仍存在的问题对他人的影响。其内容简单，
15、便于理解，测试时间短，操作简单，实用性较高，是一种简便易行的效果评估方法，可初步了解听障患者配戴助听器的获益情况。2.3心理认知功能评估听力障碍不仅影响听觉言语交流能力，还会引发焦虑、抑郁等精神心理问题和社会隔离现象，尤其是老年听障患者，长期听觉剥夺可能导致认知功能下降、记忆力下降，增加老年痴呆的发病风险，助听器可在一定程度上改善认知和记忆力水平。因此，助听器效果评估还应包括心理认知功能方面的评估，采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PittsburghsleepqualityindexPSQIl老年抑郁量表（geriatricdepressionscale-15,GDS-15X简易智能精神状态量表（
16、minimummentalstateexamination,MMSEX蒙特利尔认知评估量表（montrealcognitiveassessment,MoCA）等，针对伴有失眠、焦虑、抑郁、认知能力下降和记忆力下降的听障患者使用助听器后如上述症状较助听前明显改善，即为助听有效。三、特殊人群助听器效果评估婴幼儿、低龄儿童及不能配合作出反应的成人无法准确表达助听器使用情况和听力需求，助听听阈和言语测听等主观测试方法需患者配合，难度较大，REM、CAEP、声场ASSR等客观评估方法发挥重要作用。REM不需要听障患者作出反应,可用于上述特殊听障人群配戴助听器后的可听度评估。RECD测试需将探管插入外耳道近鼓膜处，实际应用中较少进行婴幼儿和低龄儿童的个体RECD测量，多采用验配软件中自带的同龄儿童RECD参考标准。由于ASSR测试采用的是调制声，经助听器处理后不会产生明显畸变,可用于自由声场测试助听听阈。对于无法配合言语
