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1、医疗保险定点零售药店风险排查情况记录表药店名称：地址.：经营性质：药品经营许可证有效期至：法定代表人：联系人：联系电话：药店总人数人，其中：中药师人，西药师人，营业员人。自查项目自查情况是否按照证照载明的注册地址、经营方式和范围经营药品购进药品是否符合规定：(1)有档案资料(首营企业、首营品种、供货单位销售人员、质量保证协议书)(2)有票据(供货单位的随货同行单、税票及清单)(3)有记录(药品采购、验收)有运输过程和到货时温度记录(冷藏冷冻药品)(5)是否落实药品追溯管理制度。销售药品是否符合规定：(1)依照许可证的经营范围销售药品；(2)开具销售凭证(标明药店名称、药品名称、厂家、数量、价格
2、、批号等内容)(3)对每笔销售自动打印销售票据，并自动生成销售记录；是否落实特殊管理的药品和国家有专门管理要求药品的销售管理要求。陈列储存药品是否符合规定：(1)按剂型、用途以及储存要求分类陈列药品，并设置醒目标志；处方药不得采取开架自选的方式陈列和销售；(3)配备必要的阴凉、冷藏设施设备，按要求储存药品。销售医保药品是否符合规定：(1)是否销售生活用品、食品、化妆品等商品；医保药品是否有标识；(2)能否为参保人员提供购药明细清单；销售处方药是否按行业规定妥善保存处方资料；(3)是否存在套取现金，串换日用品、副食品、化妆品等套取医保基金的行为。(4)是否执行药品价格有关规定。使用社保卡、电子医保凭证是否符合规定：(1)是否存在留存参保人员社会保障卡为套取医保基金提供方便的情况；(2)医保刷卡结算管理信息系统能否正常使用；(3)是否存在违规持有社会保障卡PoS机、电子医保刷卡设备，或者为非定点药店或医疗机构提供代刷交易。人员管理是否符合规定：(1)是否按当地政策规定与员工签订劳动合同、参加社会保险；(2)配备执业药量的数量是否符合规定；(3)是否配备医保管理人员。其他需要说明的情况：法定代表人(或负责人)签名：单位(盖章)年月日
