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1、XX大学XX医学院教案课程名称外科学部（系）临床部教研室外科教研室教师姓名澄C职称一主任医师、教授授课对象一授课时间XX大学XX医学院说明一、教案基本内容1、首页：包括教师姓名、课程名称、学时、授课题目、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。3、尾页：包括课堂设问、复习思考题与作业题、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据，以一个教学单元为基本单位填写。2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难
2、点。4,图表规范、简洁。5,书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。6、如因篇幅原因需对表格进行调整，应当以整页设计为原则。三、教材及主要参考书（请写出）黄家驷外科学钱礼腹部外科学腹部外科手术新技巧四、教研室（科室）主任意见符合大纲要求，书写规范。教研室（科室）主任签名：王志刚2014年11月21日教师姓名XX课程名称外科学学时4学时授课题目胆道疾病授课时间XX年11月15月，第15、16周主要内容：1、胆囊炎的临床表现、诊断和治疗。2、胆石症、胆管炎的病因，病理。3、急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则目的与要求：1,了解慢性胆囊炎的临床表现、
3、诊断和治疗。2、熟悉胆石症、胆管炎的病因，病理。3、掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性化脓性胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。重点与难点：1、急性重症胆管炎的临床表现、诊断和治疗原则。2、胆囊结石的临床表现及手术治疗。3、胆管结石的临床表现、影像诊断及手术方式的选择。通过强调ACST的临床表现、诊断标准及治疗原则来突出重点；通过强调胆管结石的影像诊断的重要性及手术方式的选择突出重点。媒体与教具：多媒体课件、教材、讲稿教案。（首页）教学内容与方法时间分配第P急性胆囊炎（ACUlecholecystitis）一、病因5min（一）服汁瘀积（二）细菌感染：其感染途径为：1、胆道上行感
4、染：最多见；2、血源性；3、肝源性：细菌经门V入肝经胆汁排入胆囊；4、邻近器官炎症的蔓延。感染的细菌主要大肠杆菌、副大肠杆菌及厌氧菌等。二、病理5min病变起源于胆囊、粘膜，逐渐波及全层。根据病变程度不同，急性胆囊炎可分为：1.单纯性胆囊炎；2、化脓性胆囊炎；3、坏疽性胆囊炎。三、临床表现IOmin主要表现为右上腹持续性疼痛伴陈发性加剧，可向右侧肩背部放射，多有脂餐诱发，或在夜间发作。随后出现畏寒发热，重点可有寒战和高热。常有恶心、呕吐等消化道症状。黄疸少见。腹部体征：右上腹有明显压痛，反跳痛和肌紧张。Murphy,ssign（+）,部分病人可触及肿大的胆囊，或边界不清的炎性包块。实验室检查：
5、WBC计数toB超：发现胆囊肿大、胆囊壁增厚，由胆囊结石引起者可发现结石。四、诊断本病根据典型的症状和体征，一般都确诊。对于症状和体征不典型者，应与胃十二指肠溃疡穿孔，急性胰腺炎，右下肺炎，急性心肌梗塞等鉴别。五、治疗5min（一）非手术治疗1,禁食、补液，必要时胃肠减压。2,抗生素的治疗：原则上选用针对G-杆菌为主的广谱抗生素。IOmin(一)手术治疗1、手术时机：多主张在发作后72小时内手术。2,手术指征。(1)非手术治疗无效，疼痛不缓解，体温在继续升高，胆囊肿大越来越明显等。(2)出现了并发症：如胆囊积脓、胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎。(3)有反复发作史,尤其伴有胆囊结石者。3、手术方式：
6、(1)胆囊切除术；(2)胆囊造痿术。第二节重症急性胆管炎(AcutecholangitisofseveretypeACST)5min5minIOmin一、病因及发病机理二、病理过程。三、临床表现起病急，进展快，病情重是本病的特点。1、腹疼：2,畏塞、寒战和高热：3,黄疸：4,常有恶性、呕吐等胃肠道症状。5、神志改变及休克：病人常有神志淡漠、烦燥，甚至昏迷等精神症状，严重者同时有感染性休克的症状及体征，Charcot三联征，伴神志改变和休克，就叫Reynold的五联征。6、体征：神志萎糜、甚至昏迷、巩膜及皮肤黄染。右上腹常有明显的压疼及反跳疼等局限性腹膜炎的体征，可扪及肿大的胆囊及肿大的肝脏，肝
7、区常有明显的叩击痛。5m in四、辅助检查1、血象：WBCt,分类中性粒Ct,核左移。2,肝功能检查：A/G可倒置，SGPTt,总胆红质及一分钟胆红质t。3,血培养：可阳性。4、B超：肝内外胆管扩张，可发现结石、蛔虫等。5、PTC5m in五、诊断诊断标准(一)ReynOld五联征，诊断成立。(二)chariot三联征，具有以下二项以上者诊断成立。1、P120次/分2、T39C或T2pmm34,胆汁为脓性并有胆道高压5,血培养阳性六、治疗IOmin基本原则仍是：适时手术解除胆道梗阻，控制感染。(一)非手术治疗1、一般治疗：解痉、止痛；维持水盐平衡，纠正酸中毒，维生素，尤其Vitk。2、抗生素的
8、应用：以广谱大剂量，联合用药为原则。3、激素的应用：大剂量、短疗程。4、抗休克：有休克者要进行抗休克治疗。5,减轻胆道梗阻：PTCD或经内窥镜鼻胆导管引流。(二)手术治疗是本病的根本治疗措施。1、急诊手术：以解除胆道梗阻为主。2、二期手术。第三节胆石的成因IOmin-、胆固醇性结石的成因(一)胆汁中胆固醇过饱和：(二)成核因子（三）促成核因素（四）胆汁酸肠肝循环破环：二、胆色素结石的成图胆色素结石分为两类，即胆红素钙结石如黑结石。黑结石多发生在胆囊内，多见于血性贫血的病人，在我国多见。1、胆道感染2、胆管炎反复发作第四节胆囊结石病15min一、临床表现1、无症状胆囊结石（或安静的胆囊结石）有部
9、份胆囊结石病人没有临床症状，多在作健康体检时发现，据美国对Iloo万人的随诊资料,这些病人中的70%始终没有症状。2、慢性胆囊炎（或“胃病”样症状）表现为右上腹闷胀不适、呃逆等，此类病人几乎没有体征。3、胆囊积液或胆囊积脓胆囊管梗阻f胆色素吸收一胆囊积液，合并感染则形成胆囊积脓。体征：可扪及肿大的胆囊。4、急性胆囊炎：见前。二、诊断：1、B超：B超对胆囊结石诊断的准确性在98%以上。表现为：胆囊内可见随体位移动的强回声光团，后方伴声影。5m i n2、口服胆囊造影，目前已较少应用。三、治疗1、手术治疗胆囊切除术能达到根治的目的。（1）对无症状胆囊结石，不必行预防性胆囊切除。IOmin（2）无症
10、状胆囊结石一旦发表胆绞痛或胆道并发症，在第一次发作时是否立即作胆囊切除，应视具体情况而定，包括年龄、结石大小和胆囊、有无功能等。胆囊切除术中胆总管探查的指征：（1）绝对指征：触到结石或条索状物。黄疸伴胆管炎。胆道造影证实有结石。胆囊管扩张1.2cm。（2）相对指征：新近出现的梗阻性黄疸。胆囊-胆管痿。胆囊内小结石。胆囊内单面结石。胆源性胰腺炎。2、腹腔镜胆囊切除术1987年正式用于临床，近年发展得很快，其创伤小，恢复快，疗效确切。3、溶石治疗包括口服药物溶石（能去氧胆酸和鹅去氧胆酸）和直接灌注溶石（甲基叔丁酸经皮经肝穿刺胆囊注入），疗程长，效果差，易复发。4、中药排石第五节胆管结石病-、胆总管
11、结石（一）病理主要病理改变为：胆总管壁增厚或胆总管形成炎症性狭窄；梗阻上端胆管代偿性扩张；完全梗阻时常易导致ACST及其相应并发症的病理改变；长期梗阻可形成胆汁性肝硬化。（二）临床表现1、腹痛：多数病人表现为胆绞痛，如果胆总管内堆满了大量结石胆绞痛常不突出。2、畏寒、发热：多在胆绞痛以后出现，是毒血症或脓毒血症的表现。3,黄疸：黄疸在腹痛和发热之后出现，常在腹痛之后1224小时出现，以后随着症状的缓解，黄症可以逐渐减轻，同时可伴有恶心，呕吐、等胃肠道症状。4,体征：右上腹或剑突下有压痛，反跳痛，肌紧张等，可扪及肿大的胆囊或肿大的肝脏，肘区可叩痛。（三）辅助检查1、血象2、肝功能：SGpTt,总
12、胆红质，一分钟胆红质t,A/G倒置等。5mi nIOminIOmin3、B超：发现胆总管及肝内胆管扩张，胆总管结石或蛔虫影。4,PTC（percutaneoustranshepaticcholangiography）：胆管扩张明显者，穿刺成功率高，造影可以发现，结石的数量大小及能总管扩张的情况，为术前制定手术方式提供依据。5、ERCP（endoscopic而gradechoIangiopancreatQgraphy）:ERCP对显示肝外胆管及膝管的情况。特别是B超提示胆管扩张不明显者，PTC失败的可能性大一些，这种情况适合作ERCPo（四）诊断5min胆总管结石，根据典型的病史，结合辅助检查，
13、一般都能作出诊断。本病有时组织恶性梗阻性黄疸及病毒性肝炎加以鉴别。（五）治疗1、非手术治疗（1）一般治疗：对急性发作期的病人应注意纠正水、电解质平衡，纠正酸15min中毒，有胆绞痛者要解痉、镇痛。同时要适当补充维生素B、C,尤其是Vitk。（2）抗菌素的应用：主要是针对G-杆菌大肠杆菌，变形杆菌及厌氧菌的抗生素。如先锋类、氨芋青霉素、庆大霉素及甲硝哇等。2、手术治疗手术治疗是治疗胆总管结石的主要手段。手术方式应根据病变情况决定。（1）胆囊切除，胆总管探查取石，T管引流术在术式为胆总管结石的基本术式。适用于结石已取干净，CBD2.5cm或胆总管下端有明显狭窄者。二、肝胆管结石肝胆管结石系指左右肝
14、管分叉部以上的结石。临床上以左外叶及右后叶胆管内结石多见，多数合并有肝外胆管结石。（一）肝胆管结石的特点1、肝胆管的位置深在，变异大，给取石带来困难。2,肝内胆管的病理改变十分复杂，而且直接与肝实质相关联，胆管的炎症改变会首先累及肝实质。3,肝胆管结石常并发肝内胆管狭窄，是结石不易取尽，术后易复发以及治疗效果不佳的主要原因。（二）临床表现病人在发作间隙可以没有任何症状或仅表现为上腹部的轻度不适。在急性发作期，可表现为患侧肝区持续性胀痛、畏塞、发热等，如并发肝内型ACST,则可有塞战、高热，甚至休克等。黄疸较少见，如合并肝外胆管结石者，可出现胆总管结石的典型表现。查体：可有肝区叩击疼及肝脏不对称性肿大。（三）辅助检查及诊断肝胆管结石症状常不典型，诊断比较困难，在诊断上不仅要求明确结石是否存在，还必须明确结石的部位、多少、大小、肝内胆管狭窄与扩张的情况，才能在术前制定出合理的治疗方案，获得比较满意的治疗效果。为达到上述目的，需要进行以下检查：1、B超：可以明确结石的存在，肝内胆管扩张的情况，结石分布的大概情况,为进一步选择检查方案，提供依据。多数报告，B超对肝胆管结石诊断的准确性在80%左右，对胆管狭窄诊断的可靠性更低。2、PTC：B超提示肝内胆管扩张明显者，PTC容易成功。造影可以明确结石
