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1、急性胰腺炎护理教学查房查房内容：急性胰腺炎营养支持的护理查房形式：三级查房查房地点：示教室、病房参加人员：护士长、主管护师2人、护师7人、护士2人、实习护士4人护士长：急性胰腺炎(AcutePancreatitis,AP)作为胰腺的一种自身消化性疾病，是临床常见的急腹症之一。下面我先和大家一起复习一下相关知识。正常胰腺内，酶原(如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原)尚未有活性，胰管上皮有黏多糖层保护，腺泡具有代谢活力，胰腺和血液中有抑制胰酶的物质，所以胰液不损害胰腺组织。当胰液引流受阻、逆向胰腺组织时，水分、碳酸氢盐等即可渗入间质内，胰管上皮因内压增高(或加以逆流胆汁的损害作用)而受损，胰酶激活而对胰腺组
2、织起消化作用。于是，胰腺发生充血、水肿，包膜紧张度增高，此种改变为水肿性胰腺炎。若及时解除胰管梗阻因素，则炎症较易消退；若胰管梗阻因素不能及时解除，或者发病开始即有胰腺细胞的大量破坏，则胰腺可发生广泛的自体消化。胰蛋白酶、血小板破坏、组织坏死或感染毒素等促使大量血管活性物质释放，加以失液、心肌抑制因子、弥散性血管内凝血等因素，导致胰腺出血和坏死，称为出血坏死性胰腺炎。出血坏死性胰腺炎和严重的水肿性胰腺炎可继发多种并发症，最常见的并发症是休克。其他常见并发症有化脓性感染，如化脓性腹膜炎、胰周围脓肿、败血症等，主要的致病菌是来自肠道的革兰阴性菌。在休克和感染条件下，又可继发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫
3、综合征、中毒性脑病等多器官衰竭。因此重症胰腺炎起病凶险，病情复杂，并发症和死亡率高。由于对急性胰腺炎患者的营养支持合理与否直接关系到患者的成功救治，为此，今天我们组织一次关于急性胰腺炎病人营养支持护理的教学查房。下面请责任护士小施汇报病史。施护士：8床，患者徐先生，35岁。因上腹痛Ih余于2008年10月23日以“重症急性胰腺炎”急诊入院。患者23日晚聚餐时大量饮酒，Ih后出现上腹部持续性疼痛、阵发性加剧不能缓解伴呕吐胃内容物，遂至本院急诊就诊。查体:体温38.7C,脉搏128/min,呼吸28min,血压13.38kPa(10060mmHg),脉搏氧饱和度(SPO2)90%,患者烦躁，查体欠
4、合作，腹膨隆、肠鸣音消失，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肝、肾区叩痛，腹水征阳性。血常规：白细胞14107L,红细胞5.2X102/L,血红蛋白IIOg/L,中性粒细胞93%,血淀粉酶1059苏氏单位。B超示胰腺炎性改变，腹腔积液。CT示胰腺体、尾部坏死。遂以“重症急性胰腺炎”急诊收入ICU监护。入室后立即给予心电监护，心率138/min,呼吸急促达32min,血压127.3kPa(9055mmHg),SpO282%,患者神志模糊，表情淡漠，皮肤、四肢出汗、冰冷，明显发维，急查动脉血气：pH738,PaCO27kPa(55mmHg),PaO27.3kPa(55mmHg);胸部X片提示膈肌抬高，两
5、肺盘状不张，胸腔积液。立即紧急经口气管插管接呼吸机辅助呼吸纠正低氧血症，按常规禁食、持续胃肠减压，抗炎、抑酸，抑制胰酶分泌，抑制炎性反应及完全胃肠外营养等综合治疗。现为人室后第4天，神志在丙泊酚作用下处于镇静状态，呼吸机辅助呼吸，模式SIMV,潮气量560ml,频率12/min,PEEPlZcmH2O,吸入氧浓度(Fio2)55%,SPo潍持在98%左右，血气分析大致正常，体温波动在37.838.6C,心率95/min左右，血压在多巴胺作用下维持在14.78.7kPa(11065mmHg),昨日24h尿量在吠塞米作用下225OmL查体：腹部膨隆，腹肌紧张较入院时缓解，仍有轻度压痛，未闻及肠鸣音
6、。今晨辅助检查：血糖12.8mmolL,白细胞ll107L,血红蛋白120g/L,中性粒细胞92%,血淀粉酶600苏氏单位，尿淀粉酶920苏氏单位，血肌酊215mmol/L。患者现存主要护理问题：低效性呼吸形态；清理呼吸道无效；营养失调一一低于机体需要量；组织灌注不足；体温异常；生活自理能力丧失。护士长：从小施的病史汇报我们可知，患者壮年男性，因大量饮酒突发急性重症胰腺炎，现为人院后第4天，病情危重，呼吸机辅助呼吸，生命体征尚平稳，肠鸣音未恢复。目前在治疗上仍按常规给予禁食、持续胃肠减压，抗炎、抑酸，抑制胰酶分泌，抑制炎性反应及完全胃肠外营养等。对于该患者来说因急性重症胰腺炎导致多器官功能损害
7、，目前呼吸机支持与管理，炎性反应综合征的控制以及各系统脏器功能的支持等多是救治的难点问题，我们今天查房的重点是从护理角度考虑该患者的营养支持问题，因为急性重症胰腺炎患者的阶段性营养支持直接关系到患者的预后，而且营养支持管理也是ICU值得探讨的护理课题。说到营养支持我们首先要考虑的是代谢问题。请问小李，急性重症胰腺炎作为ICU收治的常见危重疾病之一，在代谢上有哪些特点?有哪些指标可以支持徐先生存在营养失调问题？李护师：急性重症胰腺炎和其他ICU收治的危重病人一样，均因应激状态引起一系列以高代谢为主的代谢平衡紊乱，表现为高能量消耗代谢-能量消耗和需求增加；高分解代谢一一尿氮排出增加；高血糖；免疫功
8、能障碍；胃肠功能障碍等。小施在病史汇报里提到患者血糖高为12.8mmolL,体温在37.8C以上，随着体温升高患者基础代谢率也将升高，肠鸣音无表示胃肠功能障碍，因此可以确定患者徐先生也处于高代谢状态。护士长：小李分析得很对，危重病人多呈高代谢状态，分解代谢高于合成代谢，因此在危重病人救治过程中均需通过营养素的补充与调控来恢复机体的正常状态，这是危重病人营养支持的基本原则。请问小沈，根据你的临床实践，危重病人营养支持应遵循哪些原则？主管护师小沈：根据我的经验，危重病人营养支持的原则，第一是在应用营养支持前应先进行营养状态的评估，了解患者在本次患病前有关营养状态的病史，如有无肝病、心力衰竭、肾衰竭
9、等，并及早给予营养支持。第二是给予营养量时应根据患者的体重、基础代谢率、氮平衡测定结果等进行计算，最好能用间接能量测定仪测定能量需求，但目前临床应用较少，营养过少或过多都将加重机体的代谢紊乱。第三是首选肠内营养，可用鼻胃管或腹部手术时预行空肠置管造口。但在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流减少的患者，应限制肠内营养量以防胃滞留或误吸。第四是当胃肠功能紊乱或进食量不足时应及早应用肠外营养，以保证患者能获得能量、蛋白质与水、电解质的补充。当胃肠功能恢复后，再由肠外营养过渡到肠内营养。第五由于危重病人的代谢紊乱情况常因人、因病而异，应用营养支持时应仔细监测，及时调整输入营养的质与量，避免发生更多的代谢
10、紊乱和器官功能障碍。护士长：刚才小沈已经很清楚地给大家提出了肠内外营养选择的原则问题，其中谈到当胃肠功能素乱或进食量不足时应及早应用肠外营养；当胃肠功能恢复后，再由肠外营养过渡到肠内营养”，请问如何评估一个病人的胃肠功能是否恢复？目前徐先生的胃肠功能如何？秦护师：临床主要通过听诊肠鸣音来判断胃肠功能是否恢复。肠鸣音即肠蠕动时，肠内气体和液体随之流动而产生的一种断续的咕噜声。正常情况下每分钟45次。当肠蠕动增强时，每分钟在10次以上，称为肠鸣音亢进，多见于急性肠炎、肠梗阻、服用泻药后等。肠鸣音减弱时，持续35min以上才能听到一次肠鸣音或仍然听不到者，称肠鸣音减弱或消失，可见于急性腹膜炎、严重脓
11、毒血症引起的肠麻痹。在急性胰腺炎早期，由于腹腔内大量渗液导致腹膜炎、肠麻痹，此时肠鸣音减弱甚至消失，随着炎症的控制和腹腔内炎性渗出物的减少，患者肠鸣音会逐渐恢复，最后出现肛门排便、排气，此时表示患者胃肠功能恢复，可过渡为肠内营养。目前，徐先生经腹部体检听诊无肠鸣音，可见患者的肠鸣音尚未恢复，不适合肠内营养。护士长：小秦讲得对。根据病史汇报，目前患者徐先生还属于急性胰腺炎的早期，听诊无肠鸣音，患者有明显的腹胀，因此目前采取的是完全胃肠外营养(TPN),谁能叙述一下为什么要对该患者实施TPN?王护师：所谓TPN就是不使用已有的胃肠道(严重病变的或无小肠的)，而全部营养要素经由胃肠道以外的途径供给机
12、体。营养要素以静脉制剂形式科学地混合在一起配成全静脉营养混合液(totalnutrientadmixture,TNA),TNA通过静脉途径提供给人体完全、充足的营养素，以达到维持机体代谢、促进伤口愈合及正常的生长发育。急性重症胰腺炎早期治疗的基本原则就是使胰腺休息，减少胰腺分泌，禁食和TPN可以满足机体高代谢状态需求，有效抑制蛋白质分解，减少负氮平衡，改善全身状况，增加微循环，有利于胰腺水肿的吸收，一定程度上促使胰腺功能早日恢复正常，避免和减少并发症的发生。护士长：TPN也就是大家平常所说的静脉营养大袋，那谁能结合临床实际谈谈静脉营养大袋常包括哪些成分?各有什么作用？主管护师办陈：静脉营养大袋
13、的常用成分是葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素(包括水溶性和脂溶性维生素)、微量元素和胰岛素。葡萄糖提供机体所需的主要能量，临床常用的是25%葡萄糖，Ig葡萄糖代谢可提供4kcal(lkcal=4.184J)的热量，由于葡萄糖的代谢依赖胰岛素，因此胰岛素是营养大袋不可缺少的成分；脂肪是静脉营养中重要的营养物质，临床常用20%或30%的脂肪乳剂，它不但可以提供能量，而且还可为机体提供必需脂肪酸，氧化Ig脂肪可提供9kcal的热量；氨基酸提供机体所需氮源；电解质主要包括10%氯化钙、0.9%氯化钠和10%氯化钙，10%葡萄糖酸钙和25%硫酸镁:水乐维他是水溶性维生素，维他利匹特是脂溶维生素，补充
14、机体每日所需维生素：微量元素临床常用的是安达美。临床上根据患者上述物质的需要量以一定比例配置成营养大袋然后输注，使各种营养素同时均匀输入，有利于机体更好地代谢利用，维持营养代谢平衡。护士长:小陈讲得对，大家都知道为了保证TPN的正确有效输入，静脉营养大袋的正确配制是关键，也是ICU护士必须掌握的操作技能，小于你在担任药物配制工作，能否给大家报告一下如何配制静脉营养大袋？于护师：静脉营养大袋配制方法主要包括两大点：一是配液前准备，二是混合顺序。关于配液前准备包括配液前将所用物品准备齐全，避免因多次走动而增加污染的机会。检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝,瓶口有无松动，并经第二
15、人核对后方可加药。3L袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。关于混合的顺序：把电解质、胰岛素加入葡萄糖液中，一般胰岛素与葡萄糖的比例为1:4,添加时要双人核对；把微量元素安达美加入氨基酸溶液中；把水乐维他及维他利匹特（成人）加入脂肪乳剂中；用3L静脉营养大袋把加入添加剂的液体按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂的顺序进行混合，并不断摇动，使之均匀混合。护士长：好，除了于护师讲的之外，配制还有较高的要求。大家都知道吗？护师：在配制静脉营养液时，要求所有操作要严格执行无菌操作规程。有条件的医院，静脉营养液的配制应由药房或制剂室完成或在病房内设有专门的配制室。加药过程中注意千万不可将电解质溶液直接加入
16、脂肪乳剂内，以防脂肪乳剂被破坏。钙剂与磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生磷酸氢钙的沉淀。在加入葡萄糖和氨基酸以后应肉眼检查一下有无沉淀生成，确认无沉淀后再加入脂肪乳液体。肖护师：在营养液中要注意不应加入其他药物，除非已证实不影响其相容稳定性的验证或报道。配置时要边加边摇匀。因为脂肪乳剂是由脂肪小球构成，这些小球易聚集使粒子的体积增大浮到表面发生分层现象，即时振摇是可逆的，但进一步发展则不可逆，输入静脉易发生脂肪栓塞。王护师：全静脉营养混合液（TNA）最好现配现用。静脉营养液一般应在24h内输完，最多不得超过48h。配制后的静脉营养液若不及时输注或长时间放置就会出现游离的棕黄色脂性油滴，即为融合反应，其颗粒直径在0.40.5Um易发生聚集，5Um的脂肪颗粒超过总脂肪量的0.4%就不可输注，颗粒直径在550Um就具有致命性。如由于某些特殊原因不能及时的输注时，应储存于4C的冰箱中，但存放时间不可超过24h。
