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单位（场所）名称（盖章）：单位（场所）地址：单位（场所）建筑面积：单位（场所）性质：口火灾高危单位口消防安全重点单位口公安派出所列管单位口一般单位自查人员（签名）：、_自查时间：年月日时自查发现问题及采取的整改措施：法定代表人（签字）：现场负责人（签字）:
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