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1、腹腔镜脾切除贲门周围血管断流术护理教学查房查房目的：1.掌握门脉高压症概念及门静脉系统解剖。2.掌握“腹腔镜脾切除贲门周围血管新流术”的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握腹腔镜脾切除贲门周围血管新流术”的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“腹腔镜脾切除贲门周围血管断流术术中护理问题及护理措施。查房重点:1门静脉高压概念及分型。2.门静脉系统解剖。3.腹腔镜脾切除贲门周围血管断流术的手术配合一一洗手护士配合。4.“腹腔镜脾切除贲门周围血管断流术的手术配合一一巡回护士配合。5.腹腔镜脾切除贲门周围血管断流术术中护理问题及护理措施。思考题：1.什么是门脉高压症？2.门脉高压症分为几种类型？3
2、.门静脉高压侧支循环有哪些？4.脾有哪些条韧带和血管？5.胃的血管主要有哪些？6.腹腔镜牌切除贲门周围血管断流术的适应证和禁忌证有哪些？护士长：各位老师，下午好！利用腹腔镜技术进行脾切除加贲门周围血管离断是近几年开展的治疗门脉高压症的一种新的手术方式。为了更好地掌握和配合这一新手术的开展，今天我们将针对一例“腹腔镜脾切除贲门周围血管断流术手术配合进行护理教学查房，下面先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病历资料。患者崔某，男性，41岁。诊断：乙肝肝硬化失代偿期，上消化道出血。因发现乙肝病毒标记物20年，呕血、黑便5天，于20XX年9月5日入院。入院体查：T36.4C,P72次/分，R17次1分
3、，BP10258mmHg,神志清楚,贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染；双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。外科检查：腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张；叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。辅助检查：腹部B超提示：慢性肝实质损害，脾大；胃镜检查：可见食管胃底静脉曲张。腹部CT提示：肝硬化、脾大，门脉高压，侧支循环形成。实验室检查：白细胞3.16X10L中性粒细胞百分率71.2%,红细胞4.03XlO6/L,血红蛋白72gL,血小板84X101,白蛋白36.1gL施行手术：于20XX年9月8日在全麻下行腹腔镜脾切除及贲门周围血管离断术。护士长：好的。门静脉高压症是我国的常见病，
4、病死率较高。食管静脉曲张破裂出血是门脉高压疾病最严重的并发症和死亡原因之一。目前外科治疗门静脉高压症的手术方法很多，西方国家通行各种分流手术,但在我国更多采用断流术。其中牌切除加贲门周围血管离断术是治疗门脉高压症防止上消化道出血的经典手术方式。1992年Delaitre等报道世界首例腹腔镜脾切除术(LaParoSCoPiCSPleneCtomy,LS)成功后，人们对门静脉高压的外科微创手术进行了长期地探索，我国首例LS于1994年在中国人民解放军309医院获得成功。随着腹腔镜手术技术不断发展成熟，利用腹腔镜技术进行脾切除及贲门周围血管离断，术中出血量明显减少,术后排气早、下床时间及住院时间明显
5、缩短，因而腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术逐渐成为目前主流的手术方式。下面我们一起复习一下门脉高压症基本理论知识。护士A,请你说一说什么是门静脉高压症？护士A：门静脉由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。门静脉主干在肝门处分为左、右两干，分别进入左、右半肝，在肝内逐渐分支，其毛细血管与肝动脉的毛细血管分支的血流，共同汇合于肝小叶的窦状隙，然后流入肝小叶的中央静脉，经肝静脉系统再流入下腔静脉。门静脉系统血约有25%来自脾脏，75%来自肠道。正常门静脉压力为1.272.35kPa(1324CmHq),平均为1.77kPa(18cmH20),压力超过2.35kPa(24cmH2O)时，即为门脉高压。当
6、门脉高压时，门静脉系统瘀血、扩张，可出现充血性脾肿大及脾功能亢进，腹水，胃底及食管下段静脉曲张破裂出血。护士长:护士B,请问门脉高压症分为几种类型？护士B：门脉高压症临床分为三型，即肝窦前型、肝内型及肝静脉流出道梗阻型门脉高压。窦前型门脉高压又分为肝外窦前型和肝内窦前型。肝外窦前型系由肝外门静脉主干或其主要分支(如脾静脉)阻塞引起，常见为门静脉血栓静脉炎、肿瘤侵袭等，肝功能较正常；肝内卖前型梗阻部位多在门静脉区，常由血吸虫性肝硬化、原发性胆汁性肝硬化、先天性肝纤维化等引起。肝内型门脉高压症最重要原因是各种肝硬化，此型患者伴有肝细胞病变，肝功能损害明显，出血后易并发肝衰竭。肝静脉流出道梗阻型门脉
7、高压症又称Budd-Chiari综合征，可由肝静脉干阻塞或下腔静脉干阻塞引起。肝静脉流出道阻塞可引起肝窦状隙和门静脉压力升高,出现食管静脉破裂出血及顽固性腹水。护士长：门静脉高压后，淤滞的血流将会通过侧支循环回流至下腔静脉。请问门静脉与下腔静脉之间有哪些交通支？护士C：正常情况下，门静脉与下腔静脉之间有5组交通支。1食管下端和胃底，由胃冠状静脉、胃短静脉经奇静脉、半奇静脉注入上腔静脉。门静脉高压时食管静脉及胃底静脉均呈曲张状态。2.胃短静脉、胃网膜左静脉分支与食管静脉丛交通。3.在前腹壁，脐旁静脉和脐静脉与腔静脉系统的腹壁浅、深交通。门静脉高压时这些静脉可曲张形成海蛇头状脐周静脉曲张。4.直肠
8、下端直肠静脉丛。5.在腹膜后，门静脉，肠系膜上、下静脉的分支与下腔静脉的分支互相交通，称为雷济厄斯(RetZiUS)静脉丛。护士长：很好。外科治疗门脉高压的主要目的是治疗或预防胃底及食管下段曲张静脉破裂出血。手术时一般先切除肿大的脾脏，再切断胃底及贲门周围的血管。接下来我们一起学习相关的解剖知识。请问脾有哪些条韧带和血管。护士D：脾是人体最大的淋巴器官，位于左上腹，膈肌之下，其前、后、侧方均有肋骨保护。正常大小脾脏在肋缘下不能触及。脾有两个面,膈面隆凸平滑，紧贴肋骨和侧腹壁；脏面凹陷，中央为脾门，是血管、神经、淋巴管等出入脾的门户。出入脾门的结构被结缔组织包裹在一起称为脾蒂。1.脾有四条韧带与
9、邻近器官相连(1)脾胃韧带：位于脾门和胃大弯之间，其上份内有胃短动、静脉，下份内有胃网膜左动、静脉。(2)脾肾韧带：内有脾血管、淋巴管、神经和胰尾。(3)脾膈韧带：由脾肾韧带向上延伸至膈而成。脾结肠韧带：位于脾前端与结肠左曲之间。2.脾的血管分为脾动脉和脾静脉(1)脾动脉：是腹腔干的最大分支，沿胰腺上缘自右向左走形，在脾门附近分出胃短动和胃网膜左动脉后，分23支经脾门入脾。(2)脾静脉：位于脾动脉后下方，管径较粗，在脾门处由26个属支汇合而成，行于胰体后上方的沟中，在胰颈的后方与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。护士长：好的。请问胃的血管主要有哪些？护士E：胃的动脉有胃左、右动脉，胃网膜左、右动脉与
10、数条胃短动脉。这些动脉都是腹腔干动脉直接或间接的分支。1.胃左动脉：起于腹腔干，行向左上方贲门附近，发出食管升支至食管。然后主干在小网膜内沿胃小弯右行，与胃右动脉吻合成弓，沿途发分支营养胃壁。2.胃右动脉：自肝总动脉或肝固有动脉发出，走向幽门上缘，沿胃小弯向左行，与胃左动脉吻合，分支营养胃壁。3.胃网膜左动脉；自牌动脉发出，沿胃大弯右行，在大网膜两层间与胃网膜右动脉吻合，形成胃大弯动脉弓，营养胃大弯左半及大网膜。4.胃网膜右动脉：自胃十二指肠动脉发出，在大网膜前两层间，沿胃大弯向左行，与胃网膜左动脉吻合，营养胃大弯右半和大网膜。5.胃短动脉：由脾动脉末端发出，一般35条，在胃脾韧带内行向胃底前
11、后壁，营养此部。6.胃后动脉：出现率60%80%,大多12支，起于脾动脉，上行于网膜囊后壁腹膜后方，经胃膈韧带至胃底后壁。胃的静脉与同名动脉伴行，除与胃左动脉伴行的静脉叫胃冠状静脉外，其余名称与动脉相同，最后均汇入门静脉系统。其中，胃网膜左静脉和胃短静脉汇入脾静脉，胃网膜右静脉汇入肠系膜上静脉，胃冠状静脉和胃右静脉汇入门静脉。由于胃冠状静脉在贲门附近与食管静脉丛吻合，当门脉高压时，血液可经胃冠状静脉、食管静脉、半奇静脉、奇静脉回流入上腔静脉，并可发生食管静脉曲张,易引起大出血。护士长：谢谢。腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术手术方式复杂，危险系数很高，须严格掌握手术的适应证和禁忌证。洗手护士，请
12、问我们该如何把握手术的适应证？洗手护士：腹腔镜脾切除加贲门周围血管断流术的适应证和禁忌证与传统开腹手术基本相似。1肝硬化门静脉高压症伴脾功能亢进，脾脏中度以下肿大伴不同程度的食管胃底静脉曲张及出血史。2.无难以纠正的凝血功能障碍。3.无严重不能耐受全麻或二氧化碳气腹的心、肺、脑疾病。4.肝功能Child-Pugh分级为A和B级。5.无明显的脾脏周围炎症。脾脏巨大及上腹部手术史为相对禁忌证。该手术的绝对禁忌证主要是肝功能Child-PUgh分级为C级、严重凝血功能障碍，或严重心肺功能障碍等不能耐受全麻者。护士长：很好，谢谢。以上我们一起学习了门脉高压症的基本理论知识，接下来，请巡回护士介绍患者的
13、护理问题和采取的护理措施。巡回护士：术前1日下午我到病房对该患者进行了术前访视。在认真翻阅患者病历资料后，我们到至患者床前，与患者交流，了解患者需求。交谈中发现患者对手术感到紧张，对疾病的预后缺乏信心，对因病造成的经济负担感到忧虑。我们向其介绍手术室环境、手术的大致过程以及术前应该注意的事项，帮助其缓解紧张情绪，并进行心理疏导，鼓励其战胜疾病的勇气。通过访视我对患者的术中护理提出以下护理问题：1.紧张焦虑面对面交谈是与患者建立信任、帮助其缓解心理压力的有效手段。患者入室后，对其多加安慰，进行各种操作前要向其解释；注意保护患者隐私，注意保暖，在不影响手术的情况下，应尽量让患者感到舒适。2.有体液
14、不足的危险，与术中大出血有关出血是腹腔镜脾切除和贲门周围血管离断术中最严重的并发症，也是中转开腹的主要原因。门静脉高压症患者普遍存在凝血功能障碍，腹腔内血管高度迂曲扩张，脾脏血运丰富，质地脆弱，且常伴巨脾，手术分离时极易破裂导致大出血。术前应建立2套静脉液路，一套为外周静脉液路，选用20号静脉留置针，另一套为中心静脉液路；术中注意配合麻醉医生做好患者的液体管理，保持输液顺畅；提前核血，备好输血装置，必要时需加压快速输血；此外，还应注意保持引流通畅，并做好出入量的管理，为术中补液和输血提供参考数据；同时应备齐各种抢救药品以备急用。3.有体温改变的危险，术中体温过低的可能由于手术时间长、持续低温C
15、O2气腹，以及受到麻醉药物、环境温度和患者自身体质的影响，患者常会发生低体温。低体温可导致多种并发症诸如凝血机制障碍、伤口愈合时间延长、抗感染能力下降、药物代谢速度降低、恢复延迟等。因此应特别注意为患者保暖，尽量减少皮肤裸露:将室内温度保持在2225C,湿度40%60%；应使用专业加温装置将CO2预热或选用带自动加温功能的气腹机制造和维持气腹压力；术中输注液体、血液以及腹腔冲洗用盐水应适当加温(37C)后使用。4.潜在性皮肤完整性受损，有发生局部压疮的可能。5.潜在性皮肤完整性受损，有电刀灼伤的可能。6.有受伤的危险，与可能发生坠床。7.潜在性皮肤完整性受损，有皮下气肿的可能患者的体重、皮下脂
16、肪厚度、术式、手术时间、TroCar重复穿刺情况是导致腹腔镜手术皮下气肿发生的主要危险因素。通常皮下气肿对患者不会造成严重影响，常可自行康复。但严重的皮下气肿可以引起血液中的碳酸浓度升高，高碳酸血症导致血浆中儿茶酚胺含量上升,引起交感神经兴奋,导致血压上升，心率加快,严重的皮下气肿还可能引起气栓。如果气栓进入肺循环引起肺动脉高压，将导致右心衰，甚至心搏骤停。因此术中必须要规范手术操作流程，并加强术中观察，及早发现问题并及时处理。(1)建立气腹时先用注射器抽取IOmI生理盐水做注水试验，证实气腹针确实入腹后方可充入CO2气体。术中应加强颈部、腋窝、阴囊等疏松组织部位的监测，仔细观察有无肿胀、皮下捻发感
