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格栅板拆除作业安全许可证项目名称：作业单位作业地点拆除原因拆除部位作业内容拆除面积主要危险源作业负责人作业人员监护人员作业时间年月日时至月时恢复时间序号主要防范措施责任人签名1拆除作业前，工号技术负责人必须向每个作业人员进行安全技术交底。2作业人员必须佩带安全带等防护用品，安全带应系挂可靠位置；无法系挂时，应设置生命线。3对拆除格栅板时形成的孔洞，必须及时按作业许可证审批的作业区域进行硬型防护，即安装封闭式刚性双护栏维护（包含踢脚板），或者使用结实的盖板覆盖并固定，设置警告标志。4对安拆的格栅板采取必要的加固措施。5作业过程中，应妥善保管放置随身携带的工机具和物品，避免高空落物。6必须稳妥摆放格栅板材料，放置合理牢靠。7作业时必须有监护人，且要保证有效的监护范围8动火作业下方及周边无易燃可燃物，设置有效的灭火器材9有关的事故应急预案及演练10补充措施单位意见：技术负责人：安全负责人：项目负责人：日期：说明：1.此表由作业单位填写;2.此表一式两份：现场作业负责人、安全管理部门各留存一份;3.作业完成后应返回主管部门作消票处理。
