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1、XX医院外科病区医院感染管理质量考核标准（科室自查）序号考核标准分值扣分得分1院感监控小组制定有科室院感监控制度和措施，每月对本科室院感质量控制进行自行，有院感管理质量分析,有持续质量改进措施及记录。按要求参加全院院感知识培训，科室每月开展院感知识培训并有记录。102病区环境清洁，流层布局合理，做到整洁规范、洁污分开。43洗手设施达标，配备快速手消毒剂，工作人员按照手卫生指征认真落实卫生学七步洗手法及时修剪指甲。（检查手卫生作为考核）54无菌（含一次性）物品专柜放置，无菌物品储存、摆放规范，无过期包，使用符合感染管理的规范。工作人员严格执行无菌操作技术，按相应要求穿戴个人防护用品。55使用中的
2、消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。盛灭菌器的容器定期灭菌。使用中消毒液染菌量监测合格。56容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不得超过24小时。各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用。57换药室、普通治疗室、中医治疗室等按相关规定实施感染防控标准并做好记录，同时做好消毒设备的日常维护。48超声雾化器，吸氧装置，呼吸机等各种塑料容器、管道按规范消毒，用毕终末消毒晾干备用。湿化液应用灭菌纯化水，并每天更换。49一人一带，一床一巾，一桌一布用后消毒，数量与住院人数一致。体温计用后消毒；无菌物品必须一人
3、一用一灭菌。510地面湿式清扫，遇污染及时消毒：不同区域拖布标记明显，分开清洗，放置，悬挂晾干，定期消毒。411换卜.的被服必须放入污物袋内，并在指定地点清理，不在病房走廊清点污被服。病人出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理。412择期手术病人术前均应做感染标志物全套检查。阳性患者采取消毒隔离措施及填报传染病报告卡，并按规定时限报卡，同时在手术通知单上注明；突发疫情立即电话报告院感科；传染病报告率、报卡完整率100%,14岁以下儿童还应填写家长姓名。813发现医院感染病例及时填表报告院感科,对疑似或己诊断的医院感染及时留送病原学检查。散发病例24h内报院感科，爆发病例及时报告，出院时填写感染
4、个案登记表随病历送病案室，无漏项，医院感染漏报率小于20%.6M工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤后的应急处理方法；发生职业暴露时，按程序处理报告科室负责人并上报院感科。415对多重耐药菌定植及感染患者，及时、严格实施耐药菌预防控制措施。816配合院感科完成目标性监测资料的收集整理，记录填写全面真实准确；各项监测结果符合国家标推，监测超标有原因分析，整改措施。817医疗废物分类收集，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；传染性废物双层垃圾袋，并注明传染性字样；医疗废物交接本记录规范，无漏项、代签字等；生活垃圾不得混入医疗废物。618医护人员感管知识知晓情况及配合度。5自查日期：年月自查人：应得分：100分实得分存在的问题：自查人：科室负责人：自查日期：20年月日原因分析：科室负责人：整改措施：科室负责人：整改结果：椅查者：检查日期：20年月日
