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1、胆囊结石教案医学院第一临床学院讲师-胆道结石病可能与人类的历史一样古老，胆囊为什么会长结石呢？胆结石的十大诱发因素经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。女性激素增高者。肥胖及体力活动减少者。胆囊及胆道感染者(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。(9)遗传。(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝-肠循环障碍等二.临床表现：*消化不良等胃肠道症状：如右上腹或上腹饱胀，伴暧气、呃逆等，常被误诊为i胃病I土。*胆绞痛：
2、右上腹、剑突下隐痛，尤其是在进食油腻食物后加剧。疼痛可以放射到后背及右肩部，病人还常伴有恶心及频繁的呕吐。*Mirizzi综合症*胆囊积液*其他三.诊断:*首选B超:96%以上*CTMRI四：胆石症的治疗：主要以手术为主1,手术方式；传统的剖腹式胆囊切除术：*经皮穿肝胆囊引流取石术、溶石术及体外震波碎石术。*腹腔镜胆囊切除手术；金标准*腹壁无切口手术2.手术适应症：*口服胆囊造影不显影*结石大于2厘米*合并瓷化胆囊*合并糖尿病*有心肺功能障碍者3胆总管探查指证1术前已证实或怀疑胆总管结石，包括有阻黄表现或病史，反复发作胆绞痛、胆管炎；有胰腺炎病史；术中胆道造影发现结石、胆道梗阻或胆管扩张。2.
3、术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块:或发现胆总管扩张；或发现有胰腺炎:或穿刺抽出脓性、血性、泥沙样胆汁程名称外科学（消化系统）年级2004级专业，层次临床医学五年制本科教员李靖专业技术职务副教授授课方式（大，小班）大学时30分钟授课题目（章，节）胆囊结石（第四十三章、第四节）基本教材或主要参考书外科学（第五版，吴在德主编，人民卫生出版社）、黄家驷外科学（第五版，吴阶平、裘法祖主编，人民卫生出版社）；腹部外科学（第二版，钱礼主编，上海科技出版社出版）敦学目的与要求：1复习胆道系统的外科解剖。2.了解胆囊结石的形成。3重点掌握胆囊结石的临床表现及诊断要点。4.了解胆囊结石的鉴别诊断。5.掌握胆囊结
4、石的治疗原则。大体内容与时间安排，教学方法，1.先通过1例胆囊结石排石诱发梗阻性黄疸及急性胰腺炎的病例（结合照片），利用3分钟让同学们带着什么原因引起梗性黄疸及急性胰腺炎”的问题进入正课的学习。2.利用6分钟讲授胆囊结石的概念及其形成机制。通过图片及动画讲述胆囊生理功能，胆汁的浓缩、储存、排出及胆石的分类。3.利用8分钟讲授胆囊结石的临床表现，包括主要症状、体征、并发症。然后让同学们根据所学内容回答导课时提出的问题。4.利用6分钟讲授胆囊结石的诊断及鉴别诊断，直点强调B超检杳在胆囊结石诊断中的作用。举一个临床上将胆囊结石伴急性胆囊炎误诊为急性阑尾炎的实例，让同学们理解鉴别诊断的重要性。5.利用
5、5分钟讲授胆囊结石的治疗，通过腹腔镜胆囊切除术录像让同学们了解胆囊切除的过程及手术并发症。强调辨清胆囊三角的重要性。6.最后利用2分钟对本节课进行总结，主要强调重点内容，并提出三道复习思考题。教研室审阅意见,（教学组长签名）（教研室主任签名）年 月B采用幻灯片、肝脏 解剖模型及挂图 方式进行讲解利用2分钟,结合 1例胆囊结石排石 诱发梗阻性黄疸 及急性胰腺炎的 病例（结合照片） 进行导课，让同学 们带着是什么 原因引起梗性黄 疸及急性胰腺 炎？的问题进入 正课的学习。数案续页基本内容辅助手段和时间分配胆囊结石一、胆囊的解剖及生理胆囊的生理功能：（D浓缩、储存胆汁（浓缩胆汁50倍）：（2）排出胆
6、汁（胆囊收缩素CCK、迷走神经）；（3）分泌功能（20d/天，保护润滑胆囊粘膜）。胆妻结石的发病率在发达国家，胆囊结石是住院病人最常见的腹部疾病，也是其健康花费的主要组成部分。在英国，有550万人患胆囊结石，每年行5万例胆囊切除术。在中国，发病率为10%。胆结石的类型和形成原因正常胆汁的组成：胆盐（70%）、磷脂（22%）、胆固醇（4%）、蛋白（3%）、胆红素（0.3%）.胆囊结石的类型：胆固醇结石（cholestrolstones）胆色素结石（bilepigmentstones）混合性结石（IlIiXedstones）0胆囊结石的类型80%的胆囊结石是胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石，姑由
7、于胆汁中的胆固醇过泡和而形成。同时胆囊运动能力降低起了协同作用。棕色的色素性结石，约占5%,主要存在于肝内、肝外胆管和部分胆囊中。它是形成主要是胆汁郁积和胆道系统的感染.尤其是大肠杆菌感染，后者产生的葡萄糖昔酸的使可溶性结合胆红素变为不溶性非结合胆红素，导致通过两段FlaSh动形成软的、泥土样的、粽色结石。在东南亚，蛔虫和血吸虫感染也是结石形成的主要原因。画及图谱,大约花6分钟讲授胆囊结 石的概念及其形 成机制。讲述胆囊 性理功能，胆汁的 浓缩、储存、排出 及胆石的分类。其 间对胆石的分类 :用提问方式与同 学们进行互动二、胆囊结石的临床表现主要症状1、胆绞痛胆囊结石最常见的症状是胆绞痛，该疼
8、痛常常突然发生于上腹或右上腹，可向背部的肩胛可区放射，疼痛不缓解，常常持续15分钟至24小时，可自行缓解或经治疗后缓解；同时伴有恶心或呕吐，主要是内脏牵涉或胆囊扩张所致。胆囊扩张是由于结石阻塞了胆囊管，使胆囊内胆汁不能排出所致Q与胆固醇胆囊结石形成有关危险因素：女性、40岁、肥胖、多次妊娠FeoaleFortyFat利用8分钟讲授胆 囊结石的临床表 现，包括主要症 状、体征、并发症。Fetation2、消化不良等胃肠道症状，常误诊为胃病。3、合并感染-一急、慢性胆囊炎症状：当胆囊管被梗阻时，就会出现急性炎症，表现为白细胞升高、轻度发热。刺激相邻的壁层腹膜出现右上腹局部肌紧张。B超除发现胆囊结石
9、外,然后让同学们根据所学内容还可见胆囊壁增厚、水肿，严重时周围出现枳液，肝脏障谱轻度升高。4、无症状胆囊结石：胆囊结石的自然病程：2/3的胆囊结石无症状，每年发生疼痛的几率!回答导课时提出是4%,无疼痛的胆囊结石很少发生并发症，当在检查其它系统疾病时偶然B超或X线发的问题。便于同学现的无症状的胆囊结石不主张行预防性胆囊切除术，虽然胆囊结石与胆囊癌有一定的关系，们更好地理解胆其无症状的胆囊结石发生胆囊癌的危险性001%，明显低于胆囊切除的死亡率。有症状的囊结石的主要并胆囊结石每年发生并发症的几率是1“2%,50%的病人可能进一步发生胆绞痛，所以应进发症.行治疗。并发症Coaplications)
10、1继发性胆总管结石(SeCOndarycommonbileductstones):胆囊结石经胆囊管排入胆总管，造成胆总管阻塞，可引起梗阻性黄疸。1急性胰腺炎(HCUtepancreatitis)：5%的胆囊结石病人会导致急性胰腺炎，尤其多发生于多发小结石、胆囊管直径较大和胆总管与胰管是共同开口的病人。小结石通过胆总管和十二指肠乳头时，会一过性的造成胆管便阻或使十二指肠液或胆汁返流入胰管导致急性胰腺炎。1Mirizzisyndrome：胆囊颈部的大结石压迫肝总管，引起梗阻性黄疸。1胆囊积液：胆囊管梗阻引起，胆囊内往往见无色粘液(白胆汁)。1内痿：急性胆囊炎可能会导致胆囊与周围结肠、十二指肠的粘连
11、，严重者可导致这些器官间的内痿.巨大结石还可能造成肠道的梗阻。1胆囊癌变：长期慢性炎症刺激引起。主要体征(SignS)1胆囊癌变1右上腹区压痛1有时扪及肿大胆囊1肝区叩击痛+)1并发继发性胆管结石、急性胰腺炎时，体征较重。三、胆囊结石的诊断及鉴别诊断诊断(DiagnOsis)1症状：反复发作右上腹痛、胆绞痛、右肩背部放射痛，消化道症状等1体征：右上腹压痛，MUrPhy征(+)辅助检查1、B超检Ih为首选检查，诊断率96%.2、口服胆囊造影利用6分钟讲授胆3、CT,MRI检查囊结石的诊断及胆囊结石的鉴别诊断鉴别诊断，市点强V胆管结石调B超检杳在胆囊V胃炎、消化性溃疡结石诊断中的作V食道痉挛用。举
12、一个临床上V急性胰腺炎将胆囊结石伴急V心肌梗塞性胆囊炎误诊为V肝脓肿急性阑尾炎的实急性阑尾炎例，让同学们理解鉴别诊断的重要四胆囊结石的治疗胆囊切除术：是最佳的治疗方法，因为既去除了胆囊结石又去除了病理胆囊，防止了疾病的反复发作。胆囊切除的后果是V5%的病人出现大便次数增加，必要时经应用止泻药后均可恢复正常。自1987年以来腹腔镜胆囊切除己经广泛应用于临床，80-90%的胆囊切除术已经由腹腔镜利用5分钟讲授胆来完成（在英国）。腹腔镜胆囊切除的禁忌症是凝血障碍和孕娠晚期。急性胆囊炎和行过囊结石的治疗，通胃十二指肠手术史己不再是手术禁忌症，只是其有较高的中转开腹手术率。腹腔镜胆囊切过腹腔镜胆囊切除术
13、与传统开腹胆囊切除术相比，其死亡率较低（0.1%。0.5%）。这主要是因为腹腔镜胆除术录像让同学囊切除术后的心肺并发症较低。小切口使疼痛减轻，且减少服用止痛药。在很多医院病人川了解胆囊切除只需住院一晚，大部分病人7-10天后就可进行办公室工作。由于这些优点使得腹腔镜胆的过程及手术井囊切除术在一些国家以25%的速度增加。发症。强调辨清胆腹腔IU值切除术的主婴并发症囊三角的重要性Q1胆管损伤I采用复习以前所肝总管或胆总管损伤的发生率较高（02-0.4%V0.1%foropencholecystectomy）其原学内容形式,结合因主要是经验不足的外科医帅操作和急性胆囊炎。解剖图,抽同学回1血管损伤答
14、胆囊三角的组1肠道损伤,.腹腔镜胆套切除术的禁忌证1胆囊癌变1合并肝内胆管结石或胆管狭窄1腹腔广泛粘连1合并妊娠胆囊切除术后腹部疼痛的原因：1、残余结石或复发结石（只有30%的病人出现胆总管扩张）；2、医源性胆漏或胆息管狭窄：3、十二指肠乳头狭窄或Oddi括约肌功能失调；4、术前诊断错误：如小肠激综合症、消化性溃疡、胃一食道返流胆囊结石非手术治疗的标准，1、胆固醇结石的直径V20mm：2、4枚以下的结石：3、胆囊功能良好：4、胆囊管通畅；5、症状轻微。只有不到10%的胆囊结石病人适合于非手术治疗，而成功率却大不相同，大约只有一半的病人能婚清除结石。另外，病人需要昂贵的、终身的抗胆酸治疗以防止再
15、形成结石。所以该治疗方法只适用于拒绝手术的病人。非手术治疗方法S溶石治疗（鹅脱氧胆酸等）、排石治疗（包括中药排石）、体外冲击波碎石等.胆总管结石的处理大约10%的胆囊结石病人伴有胆总管结石，表现为黄疸或急性胰腺炎，肝功检测提示为胆汁郁积和B超为胆总管扩张。治疗方法是同时去除胆总管结石和胆囊结石。有两种治疗方案：1、先行ERCP,然后再行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy）；2、同时行胆囊切除胆道探肯术（腹腔镜或开腹手术）。开腹手术的死亡率（2%）明显高于腹腔镜手术。大量资料表明腹腔镜胆道探查与ERCP的效果相同，前者为一步完成，减少了住院时间，实际上如何处理要根据当地的具体情况而定在老年和体质较差的病人中，只行EST取出胆总管结石而不行胆囊切除是
