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1、糖尿病基线评估表一般情况身份证号：门诊/住院住院号自费/公费/医保姓名性别家庭地址：电话号码：固话手机学历:小学、初中、高中/中专、大专、本科、本科以上民族：籍贯：职业：退休、学生、干部、职员、军人、教师、工人、农民、医生、自由职业收入：平均月收入元诊断时间：年月日诊断的地点：医院糖尿病类型：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型、IGT/IFG吸烟：是/戒/否年、平均支/天饮酒：是/戒/否年、平均ml/周（白酒）既往最高体重：Kg既往史心血管系统：冠心病是/否心绞痛是/否心肌梗塞是/否CABG/血管再通是/否心衰是/否高血压是/否（诊断日期）中枢神经系统：脑梗塞是/否/不清楚脑出血是/
2、否/不清楚高尿酸血症及痛风：高尿酸血症痛风性关节炎痛风性肾病均无肾病：原发性肾小球肾炎是/否/不清楚蛋白尿是/否/不清楚（出现时）血透（开始时间） 腹透（开始时间肿瘤：是/否部位手术史：手术名称骨折：骨折部位截肢：踝关节以下是/否下肢血管旁路/再通：是/否诊断时间病理诊断手术时间骨折时间踝关节以上是/否糖尿病慢性并发症神经病变：眼底病变是/否神经病变是/否糖尿病足是/否糖尿病肾病是/否急性并发症（1年内）：DKA/高渗/乳酸酸中毒/无轻度低血糖次严重低血糖次主要症状：间歇性跛行是/否阳痿是/否麻木是/否视物模糊是/否糖尿病家族史父亲是/否/-母亲是/否/-兄弟姐妹一一（除自己以外患糖尿病人数）
3、/（总数）子女一（患糖尿病人数）/（总数）糖尿病教育营养师教育是/否糖尿病护士教育是/否足病教育是/否/-体格检查：身高cm体重kg腰围cm臀围cm血压/mmHg尿液检查：尿酮体尿糖尿蛋白尿微量白蛋白（/尿肌酎）24小时尿蛋白定量g/24小时j尿碘血液检查L血液常规：HBHCTMCVRBCWBCPLT血糖：空腹血糖mmol/L餐后2小时血糖mmol/LHbAlCr%血酮mmol/L血清碳酸氢盐mmol/L75克葡菊糖耐量或胰岛功能：GLU：Omin30min60min120min180min胰岛素：Omin30min60min120min180minC-肽：Omin30min60min120m
4、in180min胰高糖素：Omin30min60min120min180min糖尿病有关抗体：GAD-/+/未查IA2-/+/未查ICA-/+/未查血脂分析：CHTGHDL-CLDL-C肾功能：BUNumol/LBCrumol/L肝功能：ASTIuLALTlu/LGGTlu/L血尿酸：umol/L血小板聚集度纤维蛋白原：肿瘤：CEAAFP超敏C反应蛋白：甲状腺功能：TT3TT4FT3FT4TSH甲状腺相关抗体：TRAbTG-AbTPO-AbTg并发症评估眼睛检查：检查日期:年 月左右视力眼底检查：眼底摄片/眼底镜/荧光照影白内障是/否是/否青光眼是/否是/否黄斑病是/否是/否视网膜病变是/否是
5、/否激光治疗是/否是/否其他眼疾是/否是/否结论：下肢血管及神经病变检查：足部检查：检查日期：年月左右皮肤颜色正常/苍白/暗紫/未查正常/苍白/暗紫/未查霉菌感染灰甲/脚气/否/未查灰甲/脚气/否/未查三三是/否侏查是/否未查溃疡是/否侏查位置是/否/未查位置坏疽：是/否/未查位置是/否/未查位置畸形：是/否侏查是/否/未查尼龙丝感觉缺失：（5处中1处以上缺失诊断异常）是/否侏查是/否/未查动脉搏动：足背动脉：存在/消失/未查存在/消失/未查胫后动脉：存在/消失/未查存在/消失/未查踝/肱动脉压比值（ABD上肢肱动脉收缩压下肢内踝动脉收缩压足背动脉收缩压足趾血压生物震颤阈值测量：第一足趾内踝温度觉正常/异常/未查正常/异常/未查下肢血管超声正常/斑块/狭窄/未查正常/斑块/狭窄/未查心电图：正常/心律失常/ST异常/传导阻滞/陈旧性心梗/其他/未查左右颈动脉内膜正常/斑块/狭窄/未查正常/斑块/狭窄/未查颅CT：B超：脂肪肝有/无/未查胸片：肌电图：双肾体积双肾血流：阻力指数其他检查医疗诊断：治疗方案建议：糖尿病治疗高血压治疗脂代谢紊乱治疗高尿酸血症治疗肾保护治疗：抗血小板聚集治疗：结论与建议：调整阶段维持阶段复诊时间：年月日医生签名：护士签名J年月日录入者：日期：年月日
