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姓名：住院号：SAS量表评定记录填表注意事项：卜面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白.然后根据您最近一星期的实际感 受在适当的方格里划一个“ J ”，每一条文字后有四个格，表示：没有或很少时间；小部分时间；相当多时间；绝大部分或全部时没有或很少时间A小部分时间B相当多时Rc绝大部分或全部时间I)第一次评定月 日第二次评定月 日第三次评定月 日1我觉得比平常容易紧张和着急2我无缘无故地感到害怕3我容易心里烦乱或觉得惊恐4我觉得我可能将要发疯5我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸*6我手脚发抖打颤7我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼8我感到容易衰弱和疲乏9我觉得心平气和，并且容易安静坐着*10我觉得心跳得很快11我因为一阵阵头晕而苦恼12我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的13我呼气吸气都感到很容易才14我手脚麻木和剌痛15我因为胃痛和消化不良而苦恼16我常常要小便17我的手常常是干燥温暖的18我脸红发热19我容易入睡，并且一夜睡得很好20我做恶梦评定人员签名备注:第一次评定第二次评定第三次评定总粗分标准分
