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1、消化内科病例讨论20XX-01-08 主诉：发现双下肢浮肿主诉：发现双下肢浮肿2月余，腹胀月余，腹胀1月，加重伴气促月，加重伴气促1周。周。现病史：患者于现病史：患者于2月余前无明显诱因开始出现月余前无明显诱因开始出现双下肢浮肿双下肢浮肿，伴伴反酸、嗳气反酸、嗳气，未予重视。患者于，未予重视。患者于1月前开始出现月前开始出现腹胀腹胀，餐后明显，伴餐后明显，伴恶心、呕吐恶心、呕吐，常于餐后，常于餐后1小时左右小时左右呕吐带红呕吐带红黑色胃内容物黑色胃内容物，无厌油、食欲减退、腹泻，自行服用，无厌油、食欲减退、腹泻，自行服用“藿香正气丸藿香正气丸”后症状可稍缓解。患者后症状可稍缓解。患者1周前上诉
2、症状逐周前上诉症状逐渐加重，性质同前，伴渐加重，性质同前，伴胸闷、活动后气促胸闷、活动后气促，曾排，曾排黑色成黑色成形大便形大便3次，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，遂至我院门次，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，遂至我院门诊就医，现在进一步系统诊治门诊拟诊就医，现在进一步系统诊治门诊拟“腹胀查因腹胀查因”收入收入我科。患者自起病以来，精神、睡眠尚可，食欲正常，我科。患者自起病以来，精神、睡眠尚可，食欲正常，小便量正常，尿色淡黄，大便如常，约小便量正常，尿色淡黄，大便如常，约2-3次次/天，为黄天，为黄色成形软便。体重较前减轻。色成形软便。体重较前减轻。20XX-01-08既往史：既往史：1979197
3、9年曾患年曾患“肺结核肺结核”，自诉已痊愈。否认肝，自诉已痊愈。否认肝炎、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、炎、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手上、外伤、输血史，脑血管疾病、精神疾病史，否认手上、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于广东省江门市，久居本地，无疫区、疫情、个人史：生于广东省江门市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氧区、低碘区居住史，疫水接触史，无牧区、矿山、高氧区、低碘区居住史，无化学物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无化学物质、放射
4、性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟吸烟2020余年，平均余年，平均3030支支/日，未戒烟。日，未戒烟。无嗜酒史无嗜酒史。婚姻史：育婚姻史：育1 1子，配偶子女均健康。子，配偶子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史。家族史：否认家族性遗传病史。20XX-01-08 体体 格格 检检 查查 T：36.5 P：88次/分R：20次/分Bp：120/80mmHg发育正常,营养中等,自动体位,神志清楚,对答切题,检查合作.全身皮肤无黄染,未见皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.全身浅表淋巴结未及肿大.头颅无畸形,五官端正.眼睑无水肿,巩膜稍黄染,两侧瞳孔同圆等大,对光反应正常,两耳廓正常,外耳道无脓性分
5、泌物,乳突区无压痛,鼻腔通气良好,鼻窦区无压痛.口唇红润,伸舌居中，口腔粘膜无溃疡,出血点,扁桃体不肿大,咽无充血.颈部无抵抗,无颈静脉怒张甲状腺不肿大,气管居中.胸廓对称无畸形,双肺呼吸运动和频率正常.双肺叩诊呈清音,听诊两侧呼吸音清晰,未闻及干湿啰音.心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内1cm,搏动范围正常.心前区无震颤,摩擦感.心浊音界锁骨中线距前正中线9cm.听:心率88/min,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音.周围血管征:无毛细血管搏动和枪击音.腹部膨隆,未见腹壁静脉曲张及蠕动波.腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及.未触及包块.肝脾区均无叩击痛,有移动性浊音.
6、双肾区无扣痛.肠鸣音正常.肛门及生殖器未查.脊柱无畸形,活动自如,关节无红肿,下肢无可凹陷性水肿.生理反射存在,未引出病理反射.老年男性，亚急性病程 ABLOREM IPSUM DOLOR SIT AMETCLOREM IPSUM DOLOR SIT AMETD病例特点消化性溃疡A食管胃底静脉曲张破裂B急性糜烂出血性胃炎C胃癌D上消化道出血最常见原因上消化道出血、腹水、巩膜黄染、下肢水肿、结核病史肝硬化门静脉高压肝功能减退肝硬化失代偿期的临床表现消化吸收不良营养不良黄疸出血和贫血性激素代谢肾上腺皮质功能减退抗利尿激素增多甲状腺激素减少不规则低热低蛋白血症肝硬化失代偿期肝功能减退临床表现肝硬化失
7、代偿期门静脉高压的临床表现腹水腹水门静脉高压，有效循环血量减少，低蛋白血症，肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活减弱，肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力01门门-腔侧枝循环开放腔侧枝循环开放食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张，腹膜后吻合支曲张，脾胃分流02脾功能亢进及脾大脾功能亢进及脾大外周血象三系减少，易并发感染和出血03辅助检查项目项目 结果结果血常规尿常规肝功能凝血酶原时间纤维化指标腹部B超1.符合肝硬化声像，胆囊泥沙样结石，胆囊壁水肿2.腹腔积液胃镜1.食管多发溃疡2.慢性浅表性胃炎。请在这里输入您的标题010203040506070809请在此处输入您的文本请在此处输入您的文本请在此处
8、输入您的文本请在此处输入您的文本请在此处输入您的文本请在此处输入您的文本请在此处输入您的文本请在此处输入您的文本请在此处输入您的文本010304050607080902项目项目结果结果参考范围参考范围颜色黄色透明度清李凡他阴性抗酸杆菌阴性细菌培养阴性WBC40*106/LRBC60*106/LADA0.6U/LALB1.4g/LLDH17U/LPROT2.32g/L腹水项目项目结果结果参考范围参考范围颜色乳白色透明度混浊李凡他阴性抗酸杆菌阴性细菌培养阴性WBC少许RBC1390*106/LADA0.7U/LALB1.4g/LLDH23U/LPROT2.80g/L腹水 O 主诉：腹胀2月，反复呕
9、血1月余，再发一周。O 现病史：患者于2月前开始出现腹胀，为全腹部饱胀不适，1月前餐后出现呕吐，呕吐咖啡样液体，约50-100ml/次，排黑色软便约1-2次/天，约50mg/次，伴反酸、嗳气、乏力、腹胀，无皮肤黄染，无鼻出血、龈血、皮肤粘膜出血等 症状，入住我科治疗，经相关检查提示乙肝肝硬化失代偿期，反流性食管炎，因腹水原因不明确，建议进一步检查治疗，但患者不同意，给予抑酸、护胃等对症治疗后，患者症状好转、无呕血等，自动出院。患者出院后未坚持服药，自诉腹胀减轻，食欲明显改善；自一周前患者再次出现腹胀，食欲下降，进食即出现呕吐，呕吐约2-3次/天，量不详，排黑色软便2-3次/天，约50-100mg/次，伴反酸、烧心感，近几日症状加重明显，不能进食。遂来我院就诊，门诊拟“上消化道出血”收入院。O，精神、睡眠一般，食欲差，尿色淡黄，量少，具体不详，体重无明显变化。
