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1、腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术护理教学查房查房目的：1熟悉宫颈癌的临床表现与分期。2.掌握“腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的切除范围。3.掌握“腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术”的手术配合洗手护士配合要点。4.掌握腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术”的手术配合-巡回护士配合要点。5.掌握腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.宫颈癌的病因及临床分期。2.宫颈癌的临床表现及诊断依据。3“腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的手术配合-洗手护士配合。4“腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的手术配合一一巡回护士配合。5“腹腔镜广泛
2、性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术”术中护理问题及护理措施。思考题：1.宫颈癌的临床表现有哪些?其诊断依据是什么？2.宫颈癌的临床分型及病因是什么？3.摆放截石位的注意事项是什么？4.膀胱截石位的常见的并发症是什么，如何预防？5.腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的切除范围是什么？护士长：各位老师下午好。“广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术”是治疗宫颈癌的重要手术方式。20世纪90年代以来，随着腹腔镜手术设备和器械的不断改进，手术操作技术日趋成熟，腹腔镜手术技术不仅被广泛应用于妇科一般疾病的诊疗中，在宫颈癌、卵巢癌等妇科恶性肿瘤的诊治方面也取得了令人满意的效果。今天我们对一例行腹腔镜广泛子宫切除及
3、盆腔淋巴结清扫术”的宫颈癌患者的手术配合进行护理教学查房，以使我们更加深入的学习和掌握这一新术式,更好地提高我们的手术配合质量。首先请洗手护士汇报病历资料。洗手护士：病历资料汇报。患者张某，女性，60岁，汉族，诊断：宫颈癌；Il型糖尿病。主因绝经8年后水样白带半年，阴道不规则出血半个月就诊，于20XX年3月20日收入院。入院体检：T36.8C,P73次，R23次1分，BP13580mmHg,神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；腹平坦，腹软，无压痛、反跳痛、无肌紧张，未触及包块，双下肢无水肿。妇科检查：已婚已产外阴，宫颈轻度糜烂，宫颈口可见菜花样赘生物，直径约2.5c
4、m,触之易出血，宫颈质硬，前后穹窿变浅指征。双附件区未触及异常。肛查：直肠窝未及明显异常，直肠黏膜光滑，指套未染血。辅助检查：宫颈活组织病理检查：宫颈癌Ila期。腹部B超示：肝胆脾双肾未见占位性病变。实验室检查：白细胞5.9OXIoL中性粒细胞百分率52%,红细胞5Q1X1O2L,血红蛋白125gL,血小板267X1OL入院时血糖12.：Lmmol/L,血酮O.lmmol/L；经治疗，目前空腹血糖波动于4.75.8mmol/L,餐后2小时血糖波动于5.0mmolL左右。施行手术：于20XX年3月28日在全麻下行“腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术”。护士长：好的。宫颈癌是最常见的妇科恶性肿
5、瘤，宫颈外口鳞一一柱上皮交界处为宫颈癌的好发部位,宫颈癌多为鳞癌（占80%85%）,其次为腺癌（占15%20%）。近年来，由于宫颈细胞学筛查的普遍应用，使众多宫颈癌患者能够得以早发现、早诊断、早治疗。下面一起来学习一下宫颈癌的临床表现及分型。先请护士A讲一讲宫颈癌的临床表现。护士A；宫颈癌是由人乳头状病毒（HPV感染所引起。早期常无明显的症状和体征，随着病变发展可逐渐出现以下症状和体征1.阴道流血一般早期为接触性出血，晚期有不规则阴道流血。2.阴道排液排出液体为白色或血性，稀薄如水样或米沿状。3.宫颈癌晚期根据病灶累及范围可出现不同的继发性症状，如尿频、尿急、下肢肿痛等。随着肿瘤组织的增长扩大
6、，临床上逐渐表现为外生型（菜花型）、内生型（浸润型）、溃疡型、颈管型四种类型。宫颈癌的转移途径以直接蔓延和淋巴转移为主，晚期可发生血行转移。护士长:护士B,请你讲一讲宫颈癌的诊断依据是什么。护士B：般根据患者的病史、临床表现、妇科检查及辅助检查来确诊。宫颈刮片细胞学检查是普查和筛查早期宫颈癌的主要方法。宫颈刮片细胞学检查多采用巴氏分级：I级为正常，II级为炎症，III级为可疑癌，IV级为高度可疑癌，V级为癌细胞阳性。当宫颈刮片细胞学检查为HI级或以上时则需要进行活检。宫颈活组织病理检查是确诊宫颈癌最可靠的方法。护士长:很好。下面我们再来了解一下宫颈癌的临床分期,请护士C讲一讲。护士C：宫颈癌的
7、临床分期分为：O期，即原位癌；I期，肿瘤局限于子宫颈。分la、Ib期，Ia期：镜下早期浸润；Ib期：临床可见癌灶局限子宫颈，为肉眼可见的浅表浸润癌。II期，癌扩展超过宫颈，但未达盆腔；阴道受侵犯，但阴道受侵犯未达下1/3。分Ha、Hb期；IIa期：癌侵犯阴道，但无宫旁浸润；11b:有宫旁浸润，但未达盆壁；III期，癌侵犯阴道下1/3或延及盆壁，分Illa、Inb期。IIla期：侵犯阴道下1/3:IIlb期：癌延及盆壁，癌瘤与盆壁间无间隙。IV期，癌己扩散至骨盆外或临床上膀胱或直肠黏膜己波及。分IVa、IVb期：IVa期：膀胱或直肠黏膜已波及；IVb期：盆腔以外的远处器官转移。护士长:手术和放、
8、化疗是宫颈癌主要和理想的治疗方法。腹腔镜广泛性子宫切除术的宫颈癌患者的入选标准包括:肿瘤直径W3cm；评估肥胖QUetelet指数40；盆腔无明显粘连；一般身体状况符合麻醉要求。下面，我们再来了解一下腹腔镜广泛性子宫切除术的手术范围包括哪些器官和组织。洗手护士：腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的手术范围主要包括两大区域：即外部的淋巴结清扫区域和内部的子宫广泛切除区域。淋巴结清扫区域主要包括：前层的骸外组淋巴结及腹股沟区深淋巴结区域；中间的骼外静脉与骼内动脉之间的骼内组淋巴结区域；后层的骼外静脉后方的闭孔组淋巴结区。子宫广泛切除区包括：全子宫及双侧附件切除，年轻患者可根据情况保留或部分保留
9、卵巢。护士长：好的。以上我们一起对宫颈癌及腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的基本理论知识进行了整体的回顾，下面，我们一起来讨论一下今天这位患者的护理问题及护理措施。巡回护士：手术前1日下午到病房访视患者。通过查阅患者的病历及与患者面谈，了解到患者患有糖尿病，目前控制尚好，但患者对自己疾病却不愿谈及,不敢面对即将进行的手术，表情淡漠，内心焦虑不安。我们对患者进行了安慰,避免使用患者敏感的词语，向其说明手术是治疗疾病的有效方法，让患者明白开朗、积极的心态对疾病的治疗效果和术后恢复有着非常重要的作用，请其务必放下包袱，鼓励其树立战胜疾病的坚定信心，勇敢面对疾病，积极配合治疗。我们向患者及其亲属
10、详细介绍了术前应注意的事项，告知其手术的大致时间和流程,全体医护人员将会全程陪伴在她的身边。结合患者身心两方面的情况，我们对患者的术中护理提出以下护理问题：1焦虑恐惧应主动与患者进行交流沟通，避免使用患者较为敏感和忌讳的语言和用词，以免引起患者恐惧、不适；关心患者，注意做好基础护理工作，并注意保护患者的隐私；多对其进行安慰与鼓励，尽量使其感到安全、放心，最大程度缓解患者紧张情绪。2.潜在皮肤完整性受损，有发生局部压伤和电灼伤的危险患者为老年女性,体型偏瘦，且手术时间较长，安置手术体位时须注意做好各骨骼隆突部位皮肤的保护，局部可用软垫进行衬托保护，尤其应注意舐尾部，必要时也可粘贴防压疮敷贴以减轻
11、局部张力，改善和增强受压局部皮肤的抗压能力；注意保持床单平整干燥，避免潮湿；术中应加强巡视观察，定时对可移动的受压部位适当进行位置变换，以改善局部组织血液循环。注意做好高频电刀的安全使用，请患者摘下所有金属饰品，并了解患者体内是否有金属植入物，是否装有心脏起搏器，并及时告知手术医生进行方案调整，必要时可改用双极电凝或超声刀等代替高频电刀以防发生意外；注意选择适宜的电刀阴极板，并选择靠近手术部位且肌肉丰满、血运丰富、毛发较少的部位妥善粘贴，防止脱落；此外还应全面检查全身皮肤，确保不与金属物体接触，以防发生旁路电灼伤。3.有体温变化的危险，可能发生术中低体温长时间持续低温CO2气腹、全麻后血管扩张
12、导致机体产热减少散热增加、以及手术室内环境温度等外界因素影响,患者术中发生低体温的危险性较高。因此从患者进入手术室起，即应积极采取有效措施为患者实施保暖加温。应保持室内环境温湿度适宜,注意为患者盖被保暖，进行操作时须尽量减少皮肤裸露，减少热量散失；术中输液及腹腔冲洗盐水应适当加温后使用，冷库血输入前宜适当复温；应采取有效办法对低温co2iS行复温加热，可使用集中管道加温装置，也可使用具有加温装置的气腹机，避免直接充入过冷C02制造气腹。术中还应持续监测患者体温变化，以便及时采取适当措施为患者保暖升温，防止发生低体温。4.有发生皮下气肿的可能腹部穿刺口较大、戳卡反复脱出、腹腔压力过高以及患者年龄
13、较大皮肤肌肉组织松弛、手术时间较长等均是腹腔镜手术皮下气肿发生的重要诱发因素。因此，术中应加强观察，发现有戳卡脱出时需及时提醒术者及时处理：在满足手术视野需要的同时，应尽量降低气腹压力，一般以不高于14mmhg为宜；注意观察患者的穿刺口周围以及颈部、腋窝、会阴部等皮肤较松弛部位有无气肿出现，做到早发现、早处理。一般轻微的皮下气肿不需做特殊处理，术后可自行吸收；当其中范围较大、程度较为严重时，可进行局部挤压排气，或用针头进行局部点状穿刺排气，并提醒麻辞医生加强对患者心率、血压及PaCO2、SPo2、PETCo2等的监测，通过调整呼吸频率及潮气量参数等改善高碳酸血症，必要时应协助麻醉医生采血进行动
14、脉血气检验，根据检验结果及时采取措施，纠正酸碱、水电解质平衡失调，维持内环境稳定。5.有感染的危险糖尿病是导致患者术后感染的危险因素之一。因此，术前须进行积极治疗原发病，将血糖控制在正常范围；术中应注意严格遵守无菌操作技术原则，认真做好无菌手术器械和用物的管理，尤其注意在进行阴道部位的沾染性操作时，须将所用器械、物品与腹内操作物品严格分开管理，以免造成腹腔内污染；注意做好手术间的环境管理和人员控制，保持室内环境整洁、空气洁净；此外，还应按要求术前积极应用预防剂量抗生素，当手术时间超过3h或出血量大于1500ml时，还需及时追加应用一次。6.有下肢深静脉血栓形成的危险截石位摆放不当、CO?气腹压
15、力过高可引起下肢静脉血液回流障碍，血液淤滞，进行骼动脉及腹主动脉旁淋巴清扫可能造成相关血管的损伤等，均可增加术后下肢深静脉血栓形成的危险，须严格加以防范。在摆放截石位时，托腿架高度应根据患者大腿长度适当调节，将小腿尽量保持于水平位，避免压迫胭窝部位，以免影响静脉血液回流；托腿架应用软垫或减压嗜喔垫适当衬垫，防止胭神经受压损伤；两腿间角度不宜大于IlO9,以免造成大腿内收肌损伤；必要时可为患者穿弹力袜，或用弹力绷带对双下肢进行加压包扎，可有效控制下肢静脉扩张，促进下肢静脉回流，防止静脉血栓形成。此外，术中在保证手术需要的同时，应尽量降低气腹压力；在进行血管部位操作时，需提醒术者注意操作轻柔，尽量
16、减轻对血管的刺激或损伤。7.有发生肿瘤细胞种植转移的危险术中应严格执行无瘤技术，在进行肿瘤切除和淋巴清扫时，须做好对手术器械和用物的隔离使用，避免与其他器械和区域相混淆；若无条件准备双份器械时，也可将使用后手术器械用43的蒸屈水浸泡3min或常温蒸循水浸泡5min后再使用,可使肿瘤细胞得到有效破坏或杀灭。手术操作完毕用无菌蒸馆水冲洗腹腔，可有效防止肿瘤细胞的种植扩散。护士长：刚才巡回护士将患者的术中护理问题进行了非常细致的分析和讲解,从中我们可以体会到，我们只有照顾好患者的每一处细节，才能取得优质的护理效果。接下来，请洗手护士和巡回护士分别介绍一下手术的配合过程。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：妇科腹腔镜器械包，子宫切除器械包（备用），敷料包，手术衣，手套，显影纱布，180X30Cm无菌保护套，
