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1、蛋白尿的类型蛋白尿的类型与鉴别诊断与鉴别诊断内容提要内容提要l蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义l尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法l蛋白尿的分类蛋白尿的分类l蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制l蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断l蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题内容提要内容提要l蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义l尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法l蛋白尿的分类蛋白尿的分类l蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制l蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断l蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白
2、尿的概念蛋白尿的概念l正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排泄量蛋白排泄量150mg/24h150mg/24h，尿蛋白成分包，尿蛋白成分包括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶类等，常规的检查方法一般检查不出来酶类等，常规的检查方法一般检查不出来（即阴性）。（即阴性）。l临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定量检查大于量检查大于150mg150mg24h24h时称为蛋白尿。时称为蛋白尿。微量白蛋白尿与大量白蛋白尿微量白蛋白尿与大量白蛋白尿l正常尿白蛋白正常尿白蛋白l 3
3、0mg/24hl微量白蛋白尿微量白蛋白尿l30-300mg/g尿肌酐尿肌酐 l20-200g/minl30-300mg/24hl大量白蛋白尿大量白蛋白尿l超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限 De Zeeuw,et al.Kidney Int,2004;92:s2-6Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.5 2.02.954.45.25 Baseline Albuminuria(g/d)Baseline Albuminuria(g/d)02.5 ng/d的肾的肾功能正常的功能正常的IgA肾病患者比肾病
4、患者比IL-6 2.5ng/d的患者预后不良的患者预后不良.Harada K,et al.Nephron,2002,92:824 尿尿IL-6和尿和尿EGF IgA肾病患者尿肾病患者尿IL-6水平升高和水平升高和EGF水平降低的程度与水平降低的程度与肾脏病理组织学损伤程度、高血压、血肌酐水平相关肾脏病理组织学损伤程度、高血压、血肌酐水平相关 Ranieri E,et al.Kidney Int,1996,50:1990 N：健康对照：健康对照 NPGN：非增殖性肾炎：非增殖性肾炎 G1-G2：I-II级级IgAN G3-G4：III-IV级级IgAN G5：V级级IgAN 尿尿IL-6和和IL
5、-6/EGF比值比值 尿尿IL-6/EGF比值高的患者比值高的患者3年随访后肾损伤进展明显，年随访后肾损伤进展明显，IL-6/EGF比值也可作为比值也可作为IgA肾病进展的预后指标肾病进展的预后指标Ranieri E,et al.Kidney Int,1996,50:1990随访随访36个月后血清肌酐的变化趋势个月后血清肌酐的变化趋势IL-6/EGF1IL-6/EGF1n文献及我们的研究均显示，尿文献及我们的研究均显示，尿NGAL、IL-6、IL-8、IL-18、KIM-1以及以及TGF-的检测，可以的检测，可以一定程度反映肾脏的病理改变。一定程度反映肾脏的病理改变。nIL-6和和KIM-1等
6、两项指标联合检测，具有较高等两项指标联合检测，具有较高的正确诊断率。的正确诊断率。尿白蛋白尿白蛋白/总蛋白比值在鉴别肾小球和非肾小球病总蛋白比值在鉴别肾小球和非肾小球病(血尿）中的价值血尿）中的价值 Ohisa H,et al.Am J Kidney Dis.2008;52:235-241内容提要内容提要l蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义l尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法l蛋白尿的分类蛋白尿的分类l蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制l蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断l蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法l
7、尿蛋白定性检查尿蛋白定性检查 l干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。干化学试纸法、加热醋酸法、磺柳酸法等。l尿蛋白定量检查尿蛋白定量检查l双缩脲比色法、丽春红双缩脲比色法、丽春红S S法、考马斯亮蓝法等。法、考马斯亮蓝法等。l微量白蛋白的检查微量白蛋白的检查l放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联放射免疫分析法、免疫浊度法、折射法、竞争酶联免疫吸附法（免疫吸附法（ELISAELISA）等。）等。l特殊蛋白检查特殊蛋白检查l琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、琼脂糖凝胶电泳、聚丙酰胺凝胶电泳、免疫电泳、竞争酶联免疫吸附法（竞争酶联免疫吸附法（ELISAELISA）、尿蛋白质组学、
8、）、尿蛋白质组学、尿多肽组学等。尿多肽组学等。原理原理蛋白质氨基酸的氨基与指蛋白质氨基酸的氨基与指示剂溴酚兰的羟基置换，示剂溴酚兰的羟基置换，使溴酚兰由黄色变成黄绿使溴酚兰由黄色变成黄绿色和绿蓝色。色和绿蓝色。优点优点简便、快速简便、快速 缺点缺点-只对白蛋白敏感，对球蛋只对白蛋白敏感，对球蛋白和轻链不敏感白和轻链不敏感-pH8或或8.0 g/L+蓝灰色蓝灰色3.0-8.0 g/L+绿灰色绿灰色1.0-3.0 g/L+绿色绿色0.3-1.0 g/L+黄绿色黄绿色0.1-0.3 g/L+/-淡黄绿色淡黄绿色1000单位：单位：mg/L尿蛋白定量尿蛋白定量 l准确留取、记录准确留取、记录2424小
9、时尿量小时尿量（当日（当日7AM7AM排尿，不要；排尿，不要；次日次日7AM7AM排尿，要）；排尿，要）；l将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；将尿液尿混匀（不要只留晨尿或尿沉渣）；l2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量=尿蛋白浓度（尿蛋白浓度（g/L)g/L)尿量（尿量（L/24h)L/24h)l可用尿蛋白可用尿蛋白/尿肌酐比值代替尿肌酐比值代替2424小时定量。小时定量。1g1g尿蛋白尿蛋白/g/g尿肌酐，相当于尿蛋白尿肌酐，相当于尿蛋白1g/24h1g/24h。内容提要内容提要l蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义l尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法l蛋白尿的分类蛋白尿的分类l蛋白尿产生
10、的机制蛋白尿产生的机制l蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断l蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题功能性蛋白尿：功能性蛋白尿：应激性蛋白尿应激性蛋白尿运动性蛋白尿运动性蛋白尿体位性蛋白尿体位性蛋白尿病理性蛋白尿：病理性蛋白尿：肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿组织性蛋白尿特殊类型的蛋白尿特殊类型的蛋白尿 一过性蛋白尿一过性蛋白尿持续性蛋白尿持续性蛋白尿 功能性蛋白尿功能性蛋白尿（生理性）（生理性）肾前性蛋白尿肾前性蛋白尿（溢出性）（溢出性）肾性蛋白尿肾性蛋白尿
11、（病理性）（病理性）肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 选择性蛋白尿选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿混合性蛋白尿 肾后性蛋白尿肾后性蛋白尿（组织性）（组织性）直立性蛋白尿 患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再留尿送检。直立时后枕及足部靠墙，腰部垫一个小枕头使其腰部挺直。若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立试验阳性。可能与体位改变后肾小球内血流动力学改变有关，如胡桃夹现象。生理性病因：生理性病因：心理上和身体上的应激、高温、发热、心理上和身体上的应激、高温、发热、寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、左肾静脉压迫寒冷、运动、腰椎前凸、体
12、位改变、左肾静脉压迫 肾前性病因肾前性病因游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶 血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细 胞性白血病胞性白血病 肾后性病因肾后性病因尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、阴道分泌物、人为假性蛋白尿阴道分泌物、人为假性蛋白尿内容提要内容提要l蛋白尿的概念及意义蛋白尿的概念及意义l尿蛋白的检查方法尿蛋白的检查方法l蛋白尿的分类蛋白尿的分类l蛋白尿产生的机制蛋白尿产生的机制l蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断l蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿检测及结果
13、分析时应该注意的问题蛋白尿的发生机制蛋白尿的发生机制（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常（三）蛋白质大量溢出（三）蛋白质大量溢出（四）肾和尿路排泌增加（四）肾和尿路排泌增加（五）组织大量破坏（五）组织大量破坏肾小球的滤过屏障肾小球的滤过屏障肾小球滤过膜肾小球滤过膜 一般情况下，肾小球滤过膜只能一般情况下，肾小球滤过膜只能通过分子量通过分子量40KD40KD以下的物质以下的物质。肾小球滤过膜分为三层：肾小球滤过膜分为三层：有孔的内皮细胞有孔的内皮细胞 网状结构的肾小球基底膜网状结构的肾小球基底膜 脏层上皮细胞即足细胞
14、脏层上皮细胞即足细胞（一）肾小球滤过膜结构和功能异（一）肾小球滤过膜结构和功能异常常1 1 机械屏障受损机械屏障受损 1.1 1.1 内皮细胞结构异常内皮细胞结构异常 1.2 1.2 基底膜结构异常基底膜结构异常 1.3 1.3 足细胞裂隙膜结构异常足细胞裂隙膜结构异常2 2 电荷屏障受损电荷屏障受损3 3 血流动力学异常血流动力学异常4 4 肾小球系膜损伤肾小球系膜损伤1.1 1.1 内皮细胞结构异常内皮细胞结构异常有孔的内皮细胞构成肾小球滤过屏障的第一有孔的内皮细胞构成肾小球滤过屏障的第一道防线。道防线。内皮细胞结构蛋白内皮细胞结构蛋白(肌动蛋白、肌球蛋白肌动蛋白、肌球蛋白)在在生长因子的
15、作用下可影响窗孔状结构的孔径，生长因子的作用下可影响窗孔状结构的孔径，从而改变肾小球滤过膜的通透性，引起蛋白从而改变肾小球滤过膜的通透性，引起蛋白尿。尿。Satchell SC,et al.J Nephml,2003,16:161.2 1.2 基底膜结构异常基底膜结构异常肾小球基底膜肾小球基底膜(GBM)(GBM)的结构异常的结构异常是引起蛋白尿的常见原因是引起蛋白尿的常见原因 其主要成分包括其主要成分包括 型胶原型胶原 层粘蛋白层粘蛋白 蛋白聚糖蛋白聚糖 1.2.1 1.2.1 型胶原型胶原型胶原是型胶原是GBMGBM主要结构蛋白主要结构蛋白,有有6 6种不同基因编码的异构链种不同基因编码的
16、异构链,即即a1-a6,a1-a6,其中其中a1-a5a1-a5链是维持链是维持GBMGBM通透功能的主要成分。通透功能的主要成分。AlportAlport综合征：综合征：COL4A5COL4A5基因异常，基因异常，GBMGBM则出现不规则肥厚、多层化和网则出现不规则肥厚、多层化和网状结构。临床上发生以进行性血尿、状结构。临床上发生以进行性血尿、蛋白尿、肾功能不全为特征的遗传性蛋白尿、肾功能不全为特征的遗传性肾脏病。肾脏病。潘晓霞潘晓霞,等等.肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10:201,2001,10:201层粘蛋白层粘蛋白(laminin)(laminin)是仅次于胶原的是仅次于胶原的GBMGBM结构成分，由结构成分，由a a、3 3个亚单位组成。其中含有个亚单位组成。其中含有2 2的的laminin laminin 1111是维持是维持GBMGBM功能不可缺少的糖蛋白。动物实验证明，功能不可缺少的糖蛋白。动物实验证明，敲除敲除2 laminin2 laminin基因的小鼠不能形成基因的小鼠不能形成GBMGBM所必需的结所必需的结构成分，在出生后构成分，在出
