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1、NO:食品经营许可证核发申请书经宫者名称：XXXXX（盖章或签字）申请日期：XXXX年XX月XX日填报说明1.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。2.社会信用代码参照营业执照等主体资格证明填写，无社会信用代码的填写营业执照号。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人。4.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号、档口号。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在口中打J。申请人原则上只能申报一种主体业态，对
2、多种经营项目的，主体业态按其主要经营项目归类。对于设有职工食堂的食品销售经营者或餐饮服务经营者，可以同时勾选两种业态。6.食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品安全负责人。7.申请人根据拟经营的主体业态和经营项目提交相应的申请材料，具体请参阅食品经营许可办事指南。8.提交的申请材料如是复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。9.网络食品销售商是指无实体门店的网络食品销售经营者。10.大、中、小型餐馆的加工经营场所使用面积分别为1000f以上、2001000Df（含1000Itf）、50200nf（含200m2）0小餐饮经营场所使用面积在5
3、0f以下，农村地区可适当调整至100f以下（含100nf）,具体由各地级以上市食品监管部门确定。11.中央厨房经营者勾选冷食类食品制售、自制饮品制售、糕点类食品制售项目时，系统分别自动默认为半成品形式的冷食类食品制售、不含冷冻饮品的自制饮品制售、不含裱花类糕点及其他冷加工糕点的糕点类食品制售。12.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。13.提交的申请材料应当使用A4纸。食品经营许可证核发申请表社会信用代码或营业执照号经营场所与申请人主体资格证明上标注的住所（经营场所）地址相同与申请人主体资格证明上标注的住所（经营场所）地址不同，地址如下：经营场所使用面积（m,）仓库地址不
4、设仓库地址同上另设仓库，地址如下（位置不够，可另附页）：主体业态食品销售经营者商场超市便利店食杂店食品贸易商口食品自动售货销售商网络食品销售商药店兼营食品销售连锁企业总部口专卖店餐饮服务经营者大型餐馆中型餐馆小型餐馆中央厨房集体用餐配送单位小餐饮饮品店糕点店餐饮服务连锁企业总部口餐饮管理企业使用自动设备现制现售食品口单位食堂学校食堂托幼机构食堂口职工食堂养老机构食堂工地食堂其他食堂备注：是否含网络经营:是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否；网络经营类型：自建网站：（网址）第三方网站：（网名）经营项目预包装食品销售含预包装冷藏冷冻食品口不含预包装冷藏冷冻食品散装食品销售含冷藏冷冻
5、食品不含冷藏冷冻食品口含散装熟食不含散装熟食含散装酒不含散装酒特殊食品销售保健食品特殊医学用途配方食品婴幼儿配方乳粉其他婴幼儿配方食品口热食类食品制售冷食类食品制售含烧卤熟肉不含烧卤熟肉口生食类食品制售糕点类食品制售含裱花类糕点不含裱花类糕点自制饮品制售口含自酿酒不含自酿酒食品经营管理申请副本数（份）有效期（年）5联系人电话Ixxxxxxxxxx保证申明中请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。中请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日食品安全管理人员登记表姓名证件类
6、型证件号职务联系电话食品安全管理员证书号XXX身份证440XXXXXXXXXX食品安全管理员XXXXXXXXXXXXXXX以下空白食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。年 月 日签字（盖章）：中央厨房配送门店名单备案表（仅用于中央厨房填写）序号食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注1
7、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX新办以下空白注：本表不够填写可另附有关材料。食品经营管理单位下属门店名单备案表（仅用于食品经营管理单位填写）序号食品经营许可证编号经营者名称经营场所地址负责人联系方式备注1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXxxxxxxxxxxxxXXXXXXXXXXXXXX新办以下空白注：本表不够填写可另附有关材料。凉茶中药材原料清单备案表（仅用于自制凉茶饮品店填写）序号产品名称中药材原料配方1XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX以下空白注：木表不够填写可另附有关材料。
