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1、导管相关性血流感染与临床护理导管相关性血流感染与临床护理关注导管相关性血液感染 l导管相关性血液感染导管相关性血液感染(cvc-ri)是是最常见的院内获得性感染之一，也是重症病患的主要致死原因之一。l如静脉导管、动脉导管、导尿管、气管内导管等。这些医用装置的反复使用，长时间的导管留置，不合格的消毒措施，都是患者获得院内感染的主要原因。l局部感染的定义为导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物。早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。故应每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，动态观察有无局部感染症状或全身症状。如果患者置管部位有触痛、不明原因发热、其他提示局部或原发性血源感染的临床表现时，应拆开敷料，彻底
2、检查置管部位。鼓励患者向医务人员报告置管部位的变化及新的不适感，护理人员要认真记录局部皮肤情况、置管、更换敷料的日期和时间。l美国最近一项医院感染调查统计，87%的血液感染与中心静脉导管有关，每年因血液感染死亡的患者就高达40万人。l通过规范化操作及医疗器械的正确使用能有效预防和监控病人感染的发生，不但可以降低死亡率，还可减少医疗资源的浪费。“洗手、最大化无菌、导管及其他侵入型器械的正确选择、导管穿刺部位的消毒、导管及时拔除、动脉采血器的使用，血液、分泌物的规范处理、日常隔离防护，以及一系列严格的消毒灭菌操作规程”都是有效降低导管相关血流感染的关键。高危因素高危因素 l输液、血透、营养支持以及
3、血流动力学监测等,静脉导管的应用日益广泛,但随之而来的是导管相关血流感染的日益增多,由此引起的血流感染已成为导致原发性菌血症的主要原因之一,一方面加重病人的痛苦、延长住院时间、增加住院费用、消耗更多的医疗资源,另一方面提高了病人的死亡率。对于医院来说,则降低了病床的周转率,有可能使医院面临医疗纠纷。l年龄与疾病对感染率的影响:有研究显示,病人的年龄、病情及宿主免疫功能与导管相关性血流感染密切相关l病情危重、抵抗力差、伴有严重的潜在性疾病,或经历了重大手术,有长期的广谱抗菌药物使用史,多数带有多种介入性留置导管。导管相关性血流感染零容忍导管相关性血流感染零容忍l在近期举办的中华医学会第四次重症医
4、学年会上，美国BD公司（碧迪医疗）首次提出并倡导“导管相关性血流感染零容忍”概念，并与来自国内外的医学专家们同声呼吁广大医护人员在各种治疗和护理中提升抗感染意识，加强规范化操作,以减少导管相关性血液感染问题。预防与护理预防与护理l无菌技术操作是预防cvc-ri的关键动静脉置管是一种有创的侵入性操作，若无菌操作不严，易将细菌在操作过程中带入血液循环。研究表明，穿刺时使用最大的保护屏障能减少细菌污染。置管时操作者应严格洗手后戴帽子、口罩、无菌手套、铺消毒治疗巾，有条件者穿无菌衣，并保持环境清洁，减少人员流动及操作环节，缩短穿刺时间。l置管部位选择的意义有研究对127例经不同部位行中心静脉置管病人进
5、行分析发现，股静脉插管cvc-ri发生率高达68.2%，颈内静脉22.78%，锁骨下静脉仅为9.19%。l认为:这是由于股静脉邻近会阴部，皮肤寄生菌群多，并且易受会阴分泌物、尿液、粪便污染；颈内静脉插管部位靠近口咽分泌区，固定较困难，颈部置管穿刺部位不易遮挡，易被呕吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且颈部活动度相对较大，敷料易错位或脱落，使穿刺部位的无菌环境遭破坏从而易造成感染。以上原因提示：穿刺部位与cvc-ri发生率有关，建议需要中心静脉留置导管的病人，最好选用锁骨下静脉。l穿刺点局部皮肤护理要点大多数cvc-ri是由于插管处皮肤表面的细菌经皮下隧道迁移并吸附在导管外壁而引起。l所以穿刺部位
6、的消毒处理尤为重要，有效的局部皮肤护理可降低cvc-ri发生率。l临床上常用0.5%碘伏溶液作为导管周围皮肤消毒的首选消毒剂。l碘伏为一种广谱高效无毒的新型消毒剂，性能稳定，使用方便，能缓慢持久释放有效碘，达到持续长时间的杀菌作用；碘在溶液中还逐渐释放，氧化细胞浆的活性基因，并与蛋白质的氨基结合，使其变性而发挥作用，对细菌、芽孢、真菌、病毒等均有杀灭作用；碘对皮肤粘膜无刺激，能迅速减少创面的脓性分泌物，并在创面表层形成一层保护膜，不易被细菌、尘埃侵入伤口，起到保护伤口的作用，从而达到修复、收敛、防止细菌从皮下隧道进入血液的目的。l皮肤护理的方法由于穿刺点局部皮肤污染是主要感染原因。l经对比研究
7、提出，导管周围皮肤使用1%碘伏的棉质敷料(1cm1cm)覆盖后,再加无菌透明薄膜，能使穿刺处伤口48小时甚至更长时间保持无菌，预防cvc-ri效果好。l提倡使用棉质敷料置管后，应保持穿刺局部敷料的清洁，干燥，选用透气性能良好，吸水性强、覆盖严密的敷料。目前临床上用来覆盖固定穿刺部位的敷料有棉质纱布敷料和无菌透明贴膜。有研究认为棉质纱布敷料优于无菌透明贴膜。尽管无菌透明贴膜具有可视性强、使用方便和防水等优点，但它透气性差，长时间使用易引起局部温暖潮湿，有利于微生物生长繁殖，因而增加了微生物在导管外壁聚居和菌血症的危险。临床实践证明，穿刺部位以棉质纱布敷料覆盖最佳。l合理间隔更换敷料时间中心静脉置
8、管术后早期，穿刺处或多或少总有些渗血渗液现象，这些渗血渗液是细菌生长繁殖的良好培养基。为了防止细菌的生长繁殖，置管术后第一天应常规消毒更换敷料，随后置管期间更换敷料间隔时间以2天为宜，避免过于频繁更换敷料，以免增加感染机会。l加强导管接头的护理导管末端连接的肝素帽保护不当而被污染，或连接输液器时消毒不严、不彻底，均可将细菌带入管腔而引起感染。导管接头被认为是污染导管内面的起始部位l为避免接头污染，输液前用0.5%的碘伏严格消毒，范围包括肝素帽顶端及周边，然后再连接输液器，尽量减少输液旁路的操作；输液装置每24小时更换一次，肝素帽35天更换一次。l防止血栓形成导管内血栓形成是发生cvc-ri的重
9、要危险因素，它可使血流中的菌落容易种植在导管壁上而导致相关性感染。l因此，置管期间要保持导管通畅，防止导管血栓形成，应尽量避免自中心静脉导管采血和输血，以免有较小的血凝块沉积或粘附于导管腔内；输液过程加强巡视，防止导管受压、打折或输液器与导管接头脱开造成导管内回血凝固；l缩短导管留置时间研究显示，随着导管留置时间的延长，cvc-ri的发生率也随之增高。l研究对进行肝硬化患者锁骨下静脉置管后感染原因分析指出，置管超过30天感染率为30%，30天内感染率仅为5.7%。故应尽可能减少导管留置时间，达到治疗目的、病情允许后应尽早拔除中心静脉导管。l导致cvc-ri发生的危险因素较多，但有些危险因素可以
10、通过规范的操作行为来避免的。l研究发现，通过加强医护人员的导管相关知识学习，提高对cvc-ri危险因素的认识，规范插管技术，提高操作熟练程度及加强留置导管护理等可显著降低患者cvc-ri的发生率。l有报道指出由接受过导管相关知识与护理培训的护士进行导管护理，cvc-ri发生率从28.8%降至3.3%。l受过专门培训的护士进行导管护理（更换敷料），感染的发生减少58倍。小结小结l1.1.建立专业的科室院感管理小组，小组成员认真履行建立专业的科室院感管理小组，小组成员认真履行职责。职责。l2.2.深静脉置管应遵守最大限度的无菌屏障要求，严格深静脉置管应遵守最大限度的无菌屏障要求，严格执行无菌操作规
11、程，穿刺点首选锁骨下静脉，尽量避执行无菌操作规程，穿刺点首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。免使用股静脉。l3.3.插管或更换导管的覆盖物时，均要戴手套，严格手插管或更换导管的覆盖物时，均要戴手套，严格手卫生制度。卫生制度。l4.4.用安尔碘对插管部位进行皮肤消毒，消毒后穿刺前用安尔碘对插管部位进行皮肤消毒，消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭。要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭。小结小结5 5.一般选用透明的、半渗透性的贴膜保护穿刺点。如果一般选用透明的、半渗透性的贴膜保护穿刺点。如果覆盖膜变湿、松动，要及时更换。出汗较多的患者、覆盖膜变湿、松动，要及时更换。出汗较多的患者、高
12、温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选高温季节、穿刺点有出血或者渗出等情况，应该首选无菌纱布敷料，避免使用贴膜；保持三通锁闭清洁，无菌纱布敷料，避免使用贴膜；保持三通锁闭清洁，有血迹立即更换有血迹立即更换.6.6.无菌操作不严的紧急置管，应在无菌操作不严的紧急置管，应在4848小时内更换导管。小时内更换导管。7.7.中心静脉导管通常不需常规更换，但一旦发生血管内中心静脉导管通常不需常规更换，但一旦发生血管内导管相关感染应及时拔除导管。导管相关感染应及时拔除导管。(培养）培养）8.8.每天评估留置导管的必要性，尽早拔管。每天评估留置导管的必要性，尽早拔管。l在预防cvc-ri方面护理人员担负着重要责任，无菌技术操作是预防感染的关键，早期观察及护理干预可使感染减少到最小范围。随着有创性置管在临床的广泛应用，如何使cvc-ri得到更好的监控和预防仍是研究的重点和努力的方向。
